Показатели смертности по причинам смерти в когорте работников, занятых на добыче и обогащении асбеста (Asbest Chrysotile Cohort-Study), в сравнении с показателями среди населения Свердловской области, Российская Федерация

Введение. Российская Федерация — самая большая страна в мире. Уральские горы образуют естественную границу между частями света — Европой и Азией. Свердловская область, расположенная в Уральском федеральном округе, с населением в 4,2 миллиона человек к 2024 году, богата природными ресурсами, такими как металлы, полезные ископаемые, мрамор, уголь и древесина [1]. Город Асбест в Свердловской области получил своё название в связи со своей асбестовой промышленностью, эксплуатирующей с 1896 года крупнейшее в мире действующее месторождение хризотилового асбеста вместе с обогатительными фабриками. Когортное исследование хризотилового асбеста («Asbest Chrysotile Cohort Study», далее — когорта) — это историческое когортное исследование смертности работников Публичного акционерного общества (ПАО) «Ураласбест», расположенного в городе Асбест [2]. Основной анализ полученных в этом исследовании данных, в котором члены когорты сравнивались по индивидуальным дозам, определявшимся по показателям общей массы витающей в воздухе рабочей зоны пыли и счётных концентраций волокон хризотила, показал повышенный риск смерти от мезотелиомы при дозе по счётным концентрациям волокон хризотилового асбеста от 40 вол/см³×годы. Повышенный риск смерти от рака лёгких среди мужчин наблюдался при увеличении кумулятивного уровня воздействия пыли, содержащей хризотиловый асбест [3].

За период наблюдения (1976–2015 гг.) в России структура смертности и ожидаемая продолжительность жизни менялись из-за изменений в социальных и экономических условиях, несмотря на доступность бесплатного и общедоступного медицинского обслуживания для всех граждан. Наиболее важными факторами, которые вносят вклад в относительно низкую продолжительность жизни мужчин (средняя продолжительность жизни в 2000 г. составляла 65 лет) в Российской Федерации, были высокие уровни смертности среди мужчин трудоспособного возраста от предотвратимых причин, таких как употребление алкоголя, табачных изделий, дорожно-транспортные происшествия и насильственные преступления [4, 5]. Стандартный пенсионный возраст до 2018 года составлял 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин. Однако лица, работавшие в условиях труда, отнесённых к категории вредных в соответствии со статьёй 27 Федерального закона № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», имели право на выход на пенсию в возрасте 50 лет — для мужчин — и 45 лет — для женщин, если они проработали 10 лет и 7,5 лет — для мужчин и женщин соответственно [6]. Однако возможность досрочного выхода на пенсию обязательна только в тех случаях, когда имелось чёткое медицинское заключение о том, что продолжение работы в этих специфических условиях невозможно по состоянию здоровья. Во всех остальных случаях решение о досрочном выходе на пенсию принималось работником индивидуально. Поскольку заработки были выше, чем пенсия, большинство членов когорты предпочли продолжить работу на прежних местах.

Большинство членов когорты проживали в городе Асбест, то есть поблизости от карьера и фабрик, что приводило к загрязнению окружающей среды пылью, содержащей хризотиловый асбест. Поэтому особый интерес представляет сравнение данной когорты с популяцией вне данной территории. В дополнение к уже опубликованному внутрикогортному анализу [3], основной целью настоящей статьи был расчёт стандартизированных по полу относительных рисков смерти — стандартизованных коэффициентов смертности (standardized mortality ratios, SMR — СКС) и сравнительных стандартизованных коэффициентов смертности¹ (relative standardized mortality ratios, rSMR — сСКС) для основных групп заболеваний по МКБ-10 и выбранных локализаций злокачественных новообразований при сравнении показателей для когорты с таковыми для населения, проживающего вне территории проживания когорты, то есть населения Свердловской области (остальной части области). Основная цель исследования — сравнить когорту с населением, проживающем вне территории проживания членов когорты, и обеспечить лучшее сравнение с ранее изучавшимися итальянскими когортами и когортой работников хризотиловой промышленности в Цинхае, Китай [7, 8], а также с попыткой использования сСКС для учёта влияния «эффекта здорового работника» [9]. Также целью настоящего исследования стала публикация дополнительных данных по смертности в когорте от рака лёгких в разбивке по категориям кумулятивных уровней воздействия пыли, которые применялись в основных анализах рисков, показателей смертности в зависимости от возраста, а также сравнение СКС от рака лёгких для различных категорий работников: работников карьера, обогатительных фабрик и тех, кто работал в обоих местах, принимая во внимание период начала трудовой деятельности и стаж.

Материалы и методы. Когорта включает в себя 30 445 действующих и бывших работников (20 662 мужчины и 9783 женщины) карьера, всех обогатительных фабрик, автотранспортного предприятия и управления железнодорожного транспорта, центральной лаборатории и подразделения взрывных работ ПАО «Ураласбест», которые проработали не менее одного года в период с 01.01.1975 по 31.12.2010 [3]. Наблюдение за членами когорты проводилось с 01.01.1976 по 31.12.2015. В конце периода наблюдения 52% членов когорты были живы (9972 мужчины (48%) и 5861 женщина (60%)), 36% умерли (8270 мужчин (40%), 2840 женщин (29%)), а 12% были цензурированы (2420 мужчин (12%), 1082 женщины (11%)). Для каждого члена когорты были определены среднегодовые концентрации пыли в соответствии с местом работы в течение каждого календарного года их трудового стажа в ПАО «Ураласбест», с помощью разработанной для данной компании матрицы зависимости «работа – воздействие». Матрица «работа – воздействие» была разработана на основе более чем 90 тыс. стационарных измерений запылённости воздуха рабочей зоны на фабриках (1951–2001) и в карьере (1964–2001) [10]. Кумулятивное воздействие пыли рассчитывалось путём суммирования среднегодовых концентраций пыли за все годы работы для каждого отдельного работника [2].

Для членов когорты, умерших в Свердловской области, причина смерти была установлена по базе данных электронных свидетельств о смерти регионального отдела управления записи актов гражданского состояния (ЗАГС) с помощью детерминированной привязки записей, дополненной ручным поиском, включая данные медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Свердловской области (МИАЦ) [11]. Отдел ЗАГС предоставил информацию о причинах смерти пациента в виде оригинального текста, которые были закодированы в соответствии с МКБ-10 опытным российским врачом, работающим в МАИР [11, 12]. Члены когорты, покинувшие область, подверглись цензуре на последнюю известную дату, когда о них имелась какая-либо информация.

Профессиональный маршрут члена когорты был основан на данных компании, а жизненный статус определён с помощью системы привязки записей отслеживался на предмет данных о смерти, полученных из официальных свидетельств о смерти в Свердловской области. Таким образом, для включения в когорту и последующего наблюдения не требовалось индивидуального контакта с участниками исследования или их согласия. Когортное исследование было одобрено этическим комитетом МАИР (IEC № 12-22, сентябрь 2012 г.). Этический комитет (IEC) и независимый научный консультативный совет (см. https://asbest-study.iarc.who.int/study-oversight/scientific-advisory-board) вели мониторинг реализации исследования.

Данные о численности населения и показателях смертности в Свердловской области были получены в территориальном управлении Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области и Курганской области. Для сравнения показателей смертности в когорте с остальной частью Свердловской области число смертей и человеко-лет наблюдения в когорте были вычтены из соответствующих показателей соответствующих слоёв населения Свердловской области. Здесь и далее показатели для Свердловской области рассматриваются как областные показатели, из которой исключены случаи смерти и человеко-лет наблюдения в когорте. До 1998 года причины смерти в России кодировались в соответствии с советской системой классификации болезней, соответствующей более крупным группам болезней в МКБ-9 [13]. Начиная с 1999 года, коды были более подробными и основывались на МКБ-10. Перекодировка из МКБ-9 в МКБ-10 была проведена в рамках предыдущего проекта, в котором проводилось сравнение смертности в городе Асбест co Свердловской областью, где авторы отметили, что в рамках более ранних систем кодирования было невозможно выделить некоторые специфические типы злокачественных новообразований (например, мезотелиому) [14].

Статистический анализ. В анализ были включены основные группы заболеваний по МКБ-10 (главы I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (A00–B99), II «Новообразования» (C00–C97), III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» (D50–D89), IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (E00–E90), V «Психические расстройства и расстройства поведения» (F00–F99), VI «Болезни нервной системы» (G00–G99), IX «Болезни системы кровообращения» (I00–I99), X «Болезни органов дыхания» (J00–J99), XI «Болезни органов пищеварения» (K00–K93), XIV «Болезни мочеполовой системы» (N00–N99), XX «Внешние причины заболеваемости и смертности» (S00–Y98)), и выбранные локализации злокачественных новообразований с достаточно большим количеством случаев и доступными данными по области за соответствующие периоды времени. Для области были рассчитаны возрастные показатели для 5-летних возрастных групп и 5-летних периодов для населения в возрасте ≥15 лет, отдельно для мужчин и женщин. Эти показатели были применены к числу человеко-лет в когорте для расчёта ожидаемого числа смертей в когорте. Затем было рассчитано отношение наблюдаемого числа смертей к ожидаемому числу смертей в когорте (стандартизованные коэффициенты смертности — СКС). Поскольку работники, включённые в эту когорту, должны были проработать один год в совокупности после 1 января 1975 года, в первые годы наблюдения наблюдался низкий уровень смертности. Таким образом, смертность за первые 4 года наблюдения за когортой (1976–1979) была исключена, и расчёты СКС были начаты с 1980 года.

Официальные статистические данные по показателям смертности от злокачественных новообразований яичников за период 1980–1998 гг. отсутствовали, поэтому были взяты показатели за период 1999–2015 гг. и экстраполированы на период 1980–1998 гг. Анализ данных по раку гортани проводился только среди мужчин, поскольку среди женщин в этой когорте не было выявлено случаев смерти от рака гортани. Злокачественные новообразования печени не были включены, поскольку инцидентность варьировала в течение периода наблюдения, и в наличии были данные только по области за 6 лет с 2002 по 2008 гг.

Для учёта «эффекта здорового работника» были рассчитаны сравнительные СКС (сСКС) (соотношение между СКС от конкретной причины и СКС от всех причин в целом) [9].

Чтобы получить ожидаемое число смертей в Свердловской области, показатели по Свердловской области сравнивались с числом человеко-лет в каждой группе воздействия.

Общие (нестандартизованные) возрастные показатели для возрастных категорий <40 лет, 10-летних возрастных групп и 80+ были рассчитаны за период с 1980 по 2015 гг. для сравнения когорты со Свердловской областью.

Для сравнения по отдельным группам членов когорты были рассчитаны показатели СКС для смертности от рака лёгких в когорте путём сравнения смертности среди работников обогатительных фабрик (включая работников центральной лаборатории) со смертностью среди работников карьера (включая работников железнодорожного транспорта, автотранспортного предприятия и подразделений взрывных работ) и со смертностью среди тех, кто работал в обеих категориях с учётом продолжительности трудового стажа (< 5 лет, 5–14 лет и ≥15 лет) и начала трудовой деятельности (до или после 1975 года). Для каждого сравнения в качестве референтной категории использовались показатели смертности среди работников карьера, поскольку уровни воздействия пыли и волокон в карьере, где рабочие места расположены на открытом воздухе, ниже, чем на фабриках [10]. Этот анализ не проводился для женщин из-за малого числа случаев рака лёгких и относительно небольшого числа женщин, работающих в карьере в течение длительного времени.

Для проведения всех расчётов использовался статистический пакет Stata 17 Standard Edition.

Результаты. Среди мужчин в когорте наиболее частыми причинами смерти были болезни системы кровообращения (44%), внешние причины (20%) и злокачественные новообразования (19%), в то время как у женщин за болезнями системы кровообращения (54%) следовали злокачественные новообразования (19%), а затем внешние причины (9%). Средний возраст смерти от болезней системы кровообращения составил 64 года для мужчин и 70 лет для женщин, от злокачественных новообразований — 64 года для мужчин и 63 года для женщин, а от внешних причин — 48 лет для мужчин и 53 года для женщин.

В таблице 1 приведены СКС и сСКС с учётом пола по основным группам болезней по МКБ-10 и выбранным локализациям злокачественных новообразований. Смертность среди мужчин в когорте по сравнению с мужским населением Свердловской области была ниже по таким группам, как «все причины смерти», «инфекционные и паразитарные болезни, психические расстройства и расстройства поведения, болезни системы кровообращения», «болезни органов дыхания» и «все внешние причины». Напротив, у мужчин в когорте была более высокая смертность от болезней крови и кроветворных органов, исключая соответствующие злокачественные новообразования, болезней органов пищеварения и злокачественных новообразований, обусловленных раком лёгких. Смертность от рака лёгких была на 20% выше по сравнению со Свердловской областью.

Показатели сСКС среди мужчин были на 17–19 единиц выше по сравнению с показателями СКС, что указывает на наличие «эффекта здорового работника».

Сравнение смертности среди женщин в когорте и женского населения Свердловской области показало более низкую смертность в когорте от болезней системы кровообращения, болезней органов дыхания и всех внешних причин, но более высокую смертность от болезней крови и кроветворных органов, исключая соответствующие злокачественные новообразования, болезней органов пищеварения и болезней мочеполовой системы.

Анализ смертности от выбранных локализаций злокачественных новообразований показал снижение СКС от рака шейки матки и некоторое повышение СКС от рака лёгких и злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

Показатели сСКС у женщин были лишь незначительно выше (на 2–3 единицы) по сравнению со стандартными показателями СКС, что указывает на схожесть показателей здоровья в данной когорте и Свердловской области.

В таблице 2 приведены СКС от рака лёгких в зависимости от уровней кумулятивного воздействия пыли, и снова проводится сравнение показателей для когорты с показателями по Свердловской области. При анализе кумулятивного воздействия пыли применялся временной 5-летний лаг по накоплению кумулятивной дозы пыли для каждого отдельного работника, как это было сделано в основном анализе [3]. При применении временного лага для части членов когорты уровень профессионального воздействия пыли стал «нулевым», поскольку время наблюдения, в течение которого они подвергаются риску, было меньше, чем время лага (например, при 5-летнем лаге работник умер менее чем через 5 лет после первого контакта с фактором). Эта группа приведена для полноты картины, поскольку все работники, участвовавшие в данном анализе, подвергались, по крайней мере, некоторому профессиональному воздействию. Категория с самым низким уровнем воздействия (>0–20 мг/м³ × годы кумулятивного воздействия пыли) показывает почти одинаковую смертность от рака лёгких среди мужчин в обеих популяциях и, напротив, нами показана повышенная смертность от рака лёгких в двух категориях с самым высоким уровнем воздействия (>65 мг/м³ × годы кумулятивного воздействия пыли). У женщин из когорты смертность от рака лёгких варьировалась по U-образной форме по сравнению со Свердловской областью, но с большими доверительными интервалами.

На рисунке 1 показано, что смертность от рака лёгких среди мужчин в когорте в возрасте старше 60 лет значительно выше, чем в Свердловской области. В Свердловской области этот показатель снижается после достижения возраста 70 лет, в то время как в когорте он не снижается. Однако для возрастной группы 80 лет и старше доверительные интервалы шире.

Структура смертности от злокачественных новообразований лёгких среди женщин, указанная на рисунке 2, показывает более низкие показатели, чем у мужчин в целом, но с небольшим пиком среди женщин в возрасте около 70 лет. В отличие от мужчин, среди женского населения Свердловской области в возрасте старше 70 лет не наблюдается заметного снижения смертности от рака лёгких.

В таблице 3 приведены СКС от рака лёгких среди мужчин в когорте в разбивке по категориям работ (карьер, обогатительные фабрики, работа в обеих категориях), а также по началу трудовой деятельности и продолжительности трудового стажа в период с 1976 по 2015 гг. Среди работников обогатительных фабрик, которые начали работать до 1975 г. и проработали более 5 лет, смертность от рака лёгких была значительно выше, чем среди работавших в карьере. СКС от рака лёгких среди мужчин, которые начали работать после 1974 г., статистически значимо не отличались для каждой из категорий.

Обсуждение. В данном исследовании приводятся показатели СКС и сСКС с учётом пола для основных групп болезней по МКБ-10 и выделенных локализаций злокачественных новообразований, а также показатели СКС от рака лёгких с учётом кумулятивного воздействия пыли на членов когорты по сравнению с населением Свердловской области [14]. Этот анализ дополняет анализ риска смертности внутри когорты, учитывавший уровни кумулятивного воздействие пыли и волокон, который был опубликован в 2024 г. [3]. Общая смертность, а также смертность от болезней системы кровообращения и органов дыхания, а также от внешних причин были ниже у мужчин и женщин в когорте по сравнению с населением Свердловской области. Напротив, у мужчин и женщин в когорте наблюдался рост смертности от болезней органов пищеварения, крови и кроветворных органов, исключая соответствующие злокачественные новообразования, а также от болезней мочеполовой системы у женщин. СКС от всех видов злокачественных новообразований, и особенно для рака лёгких, среди мужчин в когорте были повышены по сравнению с мужским населением Свердловской области. При более тщательном рассмотрении оказалось, что повышенные СКС от рака лёгких наблюдались в двух верхних категориях кумулятивного воздействия (>65 мг/м³ × годы). СКС от рака лёгких среди женщин в когорте был повышен, но не на уровне статистической значимости, в то время как смертность от рака шейки матки снизилась. Смертность от других причин в когорте и Свердловской области имела схожую картину.

Более низкая смертность от всех причин и, в частности, от болезней системы кровообращения и органов дыхания среди мужчин и женщин в когорте по сравнению с населением Свердловской области, скорее всего, объясняется «эффектом здорового работника», т. е. члены когорты имеют хорошее состояние здоровья, поскольку работники были приняты на работу в ПАО «Ураласбест» с учётом их первоначального состояния здоровья при трудоустройстве. Женщины, поступающие на работу, также проходили бактериологическое (на флору), цитологическое (на атипичные клетки) и ультразвуковое обследование у акушера-гинеколога. Кроме того, работники проходили обязательные и регулярные медицинские осмотры на протяжении всей своей карьеры. У мужчин «эффект здорового работника» был подтверждён с помощью расчёта показателей сСКС. «Эффект здорового работника» не был заметен у женщин-работниц. Это может быть объяснено тем, что женщины более склонны пользоваться доступными медицинскими услугами и в целом более внимательно относятся к своему здоровью, меньше употребляют алкоголь и табачную продукцию. Это согласуется с результатами основного анализа рисков, согласно которым существует обратная связь между смертностью от всех причин и кумулятивным воздействием пыли только у мужчин [3].

Как среди мужчин, так и среди женщин в когорте наблюдалась повышенная смертность от болезней органов пищеварения, что подтверждается результатами сравнения смертности в городе Асбест и Свердловской области в период с 1997 по 2010 гг. [14]. Ведущей причиной смерти в этой категории в когорте был цирроз печени, другой и неуточнённый (код по МКБ-10: K74.6), на который приходится 25% смертей от болезней органов пищеварения среди мужчин и 32% — среди женщин, однако соответствующих подробных данных по Свердловской области не было. Насколько известно, лишь в нескольких когортах, в которых проводилось изучение профессионального воздействия асбеста, были проанализированы болезни органов пищеварения, за исключением злокачественных новообразований или цирроза печени, при этом один работник из когорты, где изучалось профессиональное воздействие хризотилового асбеста в Греции, умер от цирроза печени [15], а результаты исследования когорты работников хризотиловой промышленности из Баланжеро (Италия) показали повышенную смертность от цирроза печени с СКС ~ 300 [16, 17]. В последнем исследовании авторы указали на высокое потребление алкоголя в когорте в качестве вероятной причины цирроза печени. В изучаемой в настоящем исследовании когорте маловероятно, что высокое потребление алкоголя является единственной причиной повышенного риска развития цирроза печени, поскольку не наблюдалось соответствующего увеличения смертности от других причин смерти, связанных с алкоголем, таких как внешние причины, злокачественные новообразования желудка или толстой кишки. Кроме того, члены когорты, вероятно, имели меньше возможностей для регулярного употребления алкоголя по сравнению с мужским населением в целом из-за обязательного предсменного тестирования на алкоголь во многих профессиях в когорте. Учитывая, что не только в когорте, но и в городе Асбест наблюдался рост смертности от болезней органов пищеварения по сравнению со структурой смертности в Свердловской области [14], можно предположить существование экологических причин.

СКС от болезней крови и кроветворных органов, за исключением злокачественных новообразований, были повышены и среди мужчин, и среди женщин (девять случаев у мужчин и шесть у женщин за 1980–2015 гг.). Насколько известно, такие результаты ранее не публиковались, и их следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого числа случаев. Болезни в данной группе были смешанными и не имели чётких закономерностей. Однако железодефицитная анемия может являться следствием кровопотери (хронической), т. е. код по МКБ-10: D50.0 (n=5), и может свидетельствовать о недиагностированных злокачественных заболеваниях [18].

Среди женщин в изучаемой когорте наблюдалась повышенная смертность от болезней мочеполовой системы (примерно на 50%), что было установлено на основании 50 смертей. Объединённое исследование, проведённое в Италии среди работников асбестовой промышленности, также показало повышение соответствующего СКС на 30% [8]. Наиболее частыми болезнями мочеполовой системы среди женщин в изучаемой когорте были хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточнённой этиологии (код по МКБ-10: N11.9), на который приходилось 40% смертей от болезней мочеполовой системы, и хронический нефритический синдром неуточнённой этиологии (код по МКБ-10: N03.9) — 18%. Тубулоинтерстициальный нефрит имеет множественную этиологию, в том числе связанную с приёмом лекарств (например, бета-лактамные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)), с инфекционными, системными, аутоиммунными, генетическими и идиопатическими причинами [19], но все это было бы скорее гипотетическими объяснениями для изучаемой когорты. Также не было найдено никаких экспериментальных исследований, в которых обсуждалось бы воздействие асбеста на развитие неонкологических болезней как пищеварительной системы, крови и кроветворных органов, так и мочеполовых органов.

Некоторое снижение смертности от рака шейки матки, вероятно, связано с более тщательными медицинскими осмотрами в ПАО «Ураласбест» по сравнению с населением в целом.

Повышенная смертность от всех видов злокачественных новообразований среди мужчин в когорте в основном обусловлена ростом смертности от рака лёгких. СКС от рака лёгких при уровнях кумулятивного воздействия содержащей хризотиловый асбест пыли >150 мг/м³ × годы составляет 1,30 (95% ДИ: 1,07–1,57) и соответствует результатам основного анализа риска, демонстрирующим, что относительный риск (ОР) равен 1,40 (95% ДИ: 1,03–1,90) для самой высокой категории кумулятивного воздействия по сравнению с самой низкой категорией (>0–20 мг/м³ × годы) [3]. Liddell с соавторами также сообщили о повышенном риске смерти от злокачественных новообразований лёгких среди квебекских работников карьера и фабрик по добыче и обогащению хризотилового асбеста 1891–1920 годов рождения (СКС 1,37), включая формально не проверенную зависимость «воздействие-эффект» [20]. Аналогичным образом, результаты исследования когорты китайских работников, занятых в добыче хризотилового асбеста, показывают обнаруженную внутри когорты зависимость «воздействие-эффект», а общий СКС от рака лёгких составил 4,69 (95% ДИ: 3,61–6,09) [7]. Обновлённый анализ когорты из Баланжеро, Италия, показал, что общий показатель СКС рака лёгких составил 1,14 (95% ДИ: 0,81–1,55) среди работников, занятых в добыче хризотилового асбеста, с учётом ориентировочной зависимости «воздействие-эффект» для кумулятивного воздействия волокон хризотила (вол/мл×годы) [21]. Аналогичным образом, небольшая когорта работников хризотиловой промышленности в Греции продемонстрировала повышенную смертность от рака лёгких (СКС 1,71, 95% ДИ: 0,98–2,78) [15]. В объединённой группе когортных исследований асбестовой промышленности в Италии СКС от рака лёгких составил 1,28 (95% ДИ: 1,24–1,32) среди мужчин и 1,26 (95% ДИ: 1,02–1,53) — среди женщин [8].

Так почему же в данном исследовании наблюдается более сильная связь между воздействием пыли и раком лёгких среди мужчин по сравнению с женщинами? Для женщин характерны более высокие медианные значения кумулятивного воздействия пыли (49,4 мг/м³ × годы), чем для мужчин (31,4 мг/м³ × годы), поскольку они чаще работали на обогатительных фабриках, где концентрации пыли более высокие, чем в карьере. Кроме того, женщины работали в среднем дольше (медианное значение — 10,9 года) мужчин (медианное значение — 9,3 года) [10]. Из литературы известно, что курение оказывает больший, чем просто аддитивный эффект влияния на организм в сочетании с профессиональным воздействием асбеста, что может служить объяснением [22]. Исследование, проведённое в 2017 году среди действующих и бывших сотрудников ПАО «Ураласбест», показало высокую распространённость курения среди мужчин (66%) и очень низкую распространённость курения среди женщин (9%) [23]. Разница в показателях курения между мужчинами и женщинами больше среди ранее работавших членов когорты. Возможно, сочетанное воздействие вредных факторов также повлияло на мужчин в большей степени, чем на женщин, и сыграло определённую роль в различии в рисках между мужчинами и женщинами. 46% работников (n=14 133) имели по крайней мере одно сочетанное воздействие вредных факторов, указанное в протоколах производственного контроля компании. Возможно утверждать, что пыль, содержащая свободную кристаллическую двуокись кремния, оказывает воздействие на всех работников, в то время как на фабриках чаще проводились сварочные работы, а в карьере чаще фиксировалось воздействие выхлопных газов в результате работы дизельных двигателей.

Сравнение работников, работавших только в карьере с работавшими только на фабриках, а также в обоих местах с учётом периода начала работы и продолжительности трудового стажа, показало более высокую смертность от рака лёгких среди работников фабрик, нанятых до 1975 года, в то время как у работников, нанятых после 1974 г., не было существенной разницы в риске в зависимости от категории работ. Вероятно, это результат предпринятых мер по управлению рисками, более эффективных на обогатительных фабриках, чем в карьере [10].

Сильные стороны данного когортного исследования включают в себя большой размер когорты (n=30 445), значительную долю работающих женщин (32%) для изучения связанных с полом рисков, длительный период наблюдения за смертностью (1976–2015) и наличие оригинального текста о причине смерти в свидетельствах о смерти всех умерших участников когорты, полученных из двух официальных источников: ЗАГС и МИАЦ дополняли друг друга. Проверка качества, в ходе которой сравнивалась информация из обоих источников о причинах смерти 5463 человек, зарегистрированных в период с 2002 по 2015 гг., показала, что коды верхнего уровня МКБ-10 (классы и рубрики) совпадают на 97,9%. Для 1009 случаев смерти от злокачественных новообразований соответствие между кодированием по МКБ-10, выполненным МАИР с использованием информации от ЗАГС, и кодированием смертей от злокачественных новообразований по МИАЦ, составило 96,4% [12]. Вкратце, авторами статьи предполагается хорошая надёжность кодирования причин смерти в когорте, поскольку оно было выполнено одним и тем же человеком в один и тот же момент времени.

В качестве ограничений исследования авторы признают потенциальную неоднородность и отсутствие подробных данных по региону за период наблюдения, что может повлиять на сравнение показателей смертности в изучаемой когорте с данными по Свердловской области. Относительно низкий средний возраст смерти, наблюдавшийся в обеих популяциях в течение исследуемого периода, возможно, скрывал повышенную смертность от злокачественных новообразований и ряда других причин, встречающихся в основном в пожилом возрасте. Ранее был проведён внутрикогортный анализ общей смертности и смертности от рака лёгких в «начальной когорте», т. е. среди работников, впервые принятых на работу 01.01.1975 г. или позже. Хотя результаты показали сходные закономерности, доверительные интервалы были намного шире, т.е. для кумулятивного воздействия пыли, составляющего более 150 мг/м³ × годы, общая смертность среди мужчин, выраженная в виде относительного риска, составила ОР=0,55 (95% ДИ: 0,28–1,11) на основе 8 выявленных случаев, а у женщин — 0,70 (95% ДИ: 0,31–1,58) на основе 6 выявленных случаев. Соответствующие результаты по смертности от рака лёгких среди мужчин составили ОР=2,21 (95% ДИ: 0,54–9,14) в расчёте на 2 случая, а среди женщин во второй по величине категории уровней воздействия (65–150 мг/м³ × годы) ОР=1,08 (95% ДИ: 0,10–12,04) в расчёте на 1 случай. Малое количество смертей, а также тот факт, что большинство членов начальной когорты подвергались низким уровням воздействия, привели к отсутствию статистической мощности для изучения того, чтобы понять, были ли тенденции в разбивке по времени включения в когорте иными.

Заключение. В заключение следует отметить, что, несмотря на профессиональное воздействие пыли и волокон хризотилового асбеста, смертность от всех причин в регионе была ниже, чем в Свердловской области, особенно среди мужчин. Это подтверждает предполагаемый «эффект здорового работника», полученный в ходе предыдущего когортного анализа [3], который, скорее всего, связан с трудоустройством на работу здоровых людей и регулярным медицинским наблюдением за работниками, работающими во вредных условиях. Показатели СКС от злокачественных новообразований лёгких были значительно выше среди мужчин, у которых кумулятивное воздействие содержащей волокна хризотилового асбеста пыли превышало 65 мг/м³ × годы. СКС от рака лёгких среди женщин были повышены в аналогичной степени в виде U-образной формы и со всеми доверительными интервалами, включающими 1. Повышенных СКС от злокачественных новообразований гортани, желудка или яичников не наблюдалось. Анализ по категориям работ показал, что до 1975 г. у мужчин-работников обогатительных фабрик смертность от рака лёгких была выше, чем у других работников мужского пола, в то время как у работников, нанятых после 1974 г., риски были сопоставимы, предположительно, из-за успешного внедрения мер по управлению рисками на обогатительных фабриках. Планируется и оправдано дальнейшее наблюдение. Рост смертности от болезней органов пищеварения, крови и кроветворных органов, исключая соответствующие злокачественные новообразования, по-прежнему не имеет достоверного объяснения.

¹ Подход к корректировке оценок риска других причин смерти с учётом влияния профессионального заболевания как конкурирующей причины смерти в когортных исследованиях смертности от связанных с профессиональной деятельностью заболеваний. Иллюстрирует долю отдельной причины смерти в общей смертности. Также этот показатель описывает соотношение относительных частот для определённой причины между исследуемой группой и контрольной популяцией с учётом возрастной структуры в группе и используется для корректировки эффекта здорового работника при сравнении показателей смертности или заболеваемости между работниками определённых отраслей и общим населением.