Введение. Современная концепция охраны труда исходит из принципа: здоровье работника — не расход, а инвестиция. Это напрямую соотносится с фундаментальной установкой, согласно которой здоровье на рабочем месте и здоровая рабочая среда принадлежат к числу основных ценностей человека, общества и государства.

Однако на практике реализация этого принципа сталкивается с серьёзным вызовом — феноменом полиморбидности в профпатологии. Под ним понимается множественность профессиональных заболеваний у одного работника, сочетание профессиональной патологии с хроническими неинфекционными заболеваниями, взаимоотягощающее влияние различных нозологий на трудоспособность.

В современной профессиональной медицине и гигиене труда наблюдается растущий интерес к изучению феномена профессиональной полиморбидности. В различных регионах страны неоднократно проводились масштабные исследования, направленные на изучение распространённости и структуры полиморбидных состояний у работников целого ряда специальностей.

Так, проведённый анализ заболеваемости работников предприятий в Арктической зоне Российской Федерации продемонстрировал увеличение доли работников с двумя и более нозологическими формами профессиональных заболеваний и числа заболеваний, впервые диагностируемых у одного работника в течение 15 лет. В 2007–2021 гг. у работников предприятий в Арктической зоны РФ в нозологической структуре болезней костно-мышечной системы доминировала радикулопатия шейно-плечевого или пояснично-крестцового уровней: 2139 (72,6% всех болезней) случаев. Другими наиболее распространёнными нозологическими единицами являлись остеоартроз суставов верхних и нижних конечностей, миофиброз предплечий, эпикондилит внутренний и наружный. Их общее количество составило соответственно 337 (11,4%), 281 (9,5%) и 122 (4,1%) случаев [1].

При анализе динамики и структуры профессиональной заболеваемости среди работников Республики Татарстан на протяжении 2007–2021 гг. был отмечен рост числа профессиональных заболеваний, установленных одномоментно у одного работника с 11,5% до 29%. Проведённое исследование продемонстрировало, что работникам сельского хозяйства, особенно операторам машинного доения (1,94 случая профессионального заболевания на 1 работника) и механизаторам (1,45 случая) была свойственна полиморбидность.

Исследование, проведённое в 2023 г. по изучению специфики коморбидной соматической патологии электрогазосварщиков с профессиональными заболеваниями органов дыхания, показало повышение частоты поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде гастрита и/или дуоденита, язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки и повреждения печени с синдромом цитолиза и/или холестаза, выявлена значительная распространённость атерогенной дислипидемии и артериальной гипертензии [2]. Опубликованные результаты анализа заболеваемости электросварщиков свидетельствуют о высокой частоте возникновения патологии нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем. Больше половины профессиональных заболеваний у электрогазосварщиков связаны с ингаляционным воздействием сварочного аэрозоля.

В проведённой оценке вероятности развития коморбидных нарушений разного профиля у работников алюминиевого и огнеупорного производств было выявлено, что у пациентов с флюорозом наблюдается значительное количество нозологических и системных заболеваний. В среднем на каждого пациента приходится более шести различных нозологических  форм и более четырёх «заинтересованных» систем организма, что, вероятно, обусловлено свойствами соединений фтора как полиферментного и полисистемного яда, в то время как в условиях огнеупорного производства наблюдается менее выраженное негативное влияние комплекса вредных факторов на состояние здоровья рабочих (нозологическая полиморбидность у рабочих с силикозом составила более четырёх нозологических форм, системная составила от трёх до пяти систем) [3].

Клиническое наблюдение. Пациент М., 67 лет, ранее работал электрогазосварщиком на различных предприятиях Нерюнгри (район крайнего Севера) более 45 лет. Последнее место работы пациента в данной профессии (2016–2022 гг.) — производственная служба обогатительной установки угольного комплекса.

Условия труда. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда, на рабочем месте электрогазосварщик подвергался воздействию химических веществ, аэрозоля преимущественно фиброгенного действия шума, тяжести трудового процесса (таблица).

Анамнез заболеваний. Из анамнеза следует, что первое обращение пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях было зарегистрировано в 1996 г. с диагнозом «острый трахеобронхит», в 1998 г. диагностирован остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, люмбаго, а с 2003 г. — остеохондроз шейного отдела позвоночника, цервикобрахиалгия. В 2007 г. впервые диагностирована двусторонняя нейросенсорная тугоухость оториноларингологом поликлиники по месту жительства, в 2013 г. установлен диагноз хроническая обструктивная болезнь лёгких. ДН I степени. К 2020 г. выявлена тенденция к прогрессированию неврологической симптоматики. Присоединяется дискогенная L4–L5 радикулопатия справа со стойким выраженным болевым синдромом, левосторонней люмбоишалгией, вертеброгенная двусторонняя радикулопатия С6–С7, более выраженная справа со стойким умеренно выраженным болевым синдромом. В дальнейшем пациенту диагностирован деформирующий остеоартроз плечевых, коленных суставов, с функциональной недостаточностью (ФН) II степени, деформирующий остеоартроз локтевых суставов с начальной функциональной недостаточностью, периферический ангиодистонический синдром.

Результаты обследования показали следующее.

Клинический анализ крови без патологических изменений, в биохимическом отмечается пограничный уровень общего холестерина, увеличение С-реактивного белка (8 мг/л при норме 5 мг/л).

В мокроте при микроскопии выявлено до 40 нейтрофилов в поле зрения, большое количество плоского эпителия и слизи, до 10 в поле зрения клеток альвеолярных макрофагов.

Спирометрия демонстрирует нарушение вентиляционной функции лёгких по обструктивному типу (ИТ=32%), среднетяжёлая степень (ОФВ1=55,8% от должного), генерализованное снижение скоростей форсированного выдоха, показатель ЖЕЛ в пределах нормальных значений. Проба с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг) отрицательная: прирост ОФВ1 составил 0,9% и 10 мл при существенном приросте ФЖЕЛ: 18,7% и 530 мл от исходного значения.

При рентгенографии органов грудной клетки наблюдаются признаки диффузного пневмосклероза: усиление лёгочного рисунка по ходу разветвлений бронхов, уплотнение лёгочной ткани, в нижних полях лёгких — картина, «сотового лёгкого». Также выявлены признаки эмфиземы: тонкостенные воздушные полости (буллы), обширные участки лёгочных полей, лишённые лёгочного рисунка, с оттеснением или обрывом видимых лёгочных сосудов. Определяется симптом «воздушных ловушек». Отмечаются и дополнительные признаки: расширение межрёберных промежутков, снижение чёткости контуров сосудов и бронхов, признаки артериальной лёгочной гипертензии.

Заключение сурдолога-оториноларинголога: Хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость I степени. Тиниитус смешанного генеза. Искривление перегородки носа без нарушения носового дыхания. Хронический дистрофический ринофаринголарингит.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: ретролистез L5. МР признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Субхондральный отёк костного мозга позвонка L3. Остеохондроз I-II типа по Modic на уровне L5-S1. Артроз дугоотросчатых суставов L3-L4-L5 с обеих сторон. Задняя полуциркулярная протрузия диска Th12-L1, с деформацией передних отделов дурального мешка с достижением обеих корешков L1. Циркулярная протрузия диска L1-L2, с деформацией передних отделов дурального мешка с воздействием на оба корешка L2. Циркулярная протрузия диска L2-L3, с деформацией передних отделов дурального мешка с воздействием на оба корешка L3. Циркулярная протрузия диска L3-L4, с деформацией передних отделов дурального мешка с воздействием на оба корешка L3, L4. Циркулярная протрузия диска L5-S1, с деформацией передних отделов дурального мешка с воздействием на оба корешка L5-S1. Дегенеративный стеноз позвоночного канала. Небольшие грыжи Шморля дисков: Th10-Th11, Th11-Th12, Th12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1.

Рентгенография плечевых суставов выявила признаки деформирующего остеоартроза плечевых суставов, акромиально-ключичных сочленений, остеопороза.

Электронейромиография (ЭНМГ): ЭНМГ признаки периферической моторной аксонопатии по срединному нерву справа проксимально на уровне локтя лёгкой степени, в точке Эрба значительной степени, слева в точке Эрба значительной степени, снижением сенсорного ответа дистально лёгкой степени справа. Изменения параметров локтевого нерва справа с дистальным замедлением сенсорного ответа. Изменения параметров n.peroneus profundus слева на всех уровнях лёгкой степени по моторному типу, справа умеренной степени, по n.tibialis справа дистальной лёгкой степени, проксимально — значительной степени с миелинопатией, признаками заинтересованности на цервикальном и люмбосакральном уровне.

Заключение невролога: пояснично-крестцовая полирадикулопатия L3-L5, L5-S1 на фоне дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, хронически рецидивирующая люмбоишиалгия, стадия ремиссии. Статодинамические нарушения выраженной степени, с мышечно-тоническим синдромом. Хронический болевой синдром. Шейная полирадикулопатия С5-С7 на фоне дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Синдром хронической двусторонней цервикобрахиалгии, умеренно выраженный хронический болевой синдром. Парез правой кисти до 3 баллов. Деформирующий остеоартроз плечевых сустав, ФН II степени справа. ФН I степени слева. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого, срединного нервов в стадии сенсомоторных нарушений в области кубитального канала и канала Гюйона справа. Грудной остеохондроз, торакалгия умеренно выраженной степени. Хроническая ишемия головного мозга на фоне артериальной гипертензии, стенозирующего мультифокального церебрального атеросклероза (26% стеноз общей сонной артерии в верхней трети, справа 38%, слева 52%. Стеноз внутренней сонной артерии: в области луковицы справа 59%, слева 65% в дистальном отделе справа 59%, слева 52%. Стеноз наружной сонной артерии 39%). Умеренные координаторно-вестибулярные нарушения.

Экспертиза связи заболеваний с профессией. По итогам проведённого периодического медицинского осмотра в 2021 г. выявлены медицинские противопоказания к выполнению работ в профессии «электрогазосварщик». Пациент был направлен в Республиканский центр профпатологии, где на основании проведённого обследования, анализа медицинской документации, оценки трудового анамнеза с учётом данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда пациенту были выставлены следующие диагнозы профессиональных заболеваний:

По результатам проведения медико-социальной экспертизы пациенту установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в размере 30%.

Обсуждение. С учётом сложности курации пациентов с полиморбидностью, существует общий консенсус в отношении того, что концепция «индивидуального подхода к пациенту» всегда должна определять тактику их ведения. Основными принципами этой концепции являются: биопсихосоциальная модель болезни, ключевая роль основных ценностей и приоритетов пациентов, отношения между врачом и пациентом, обеспечивающие совместное принятие решений и скоординированный подход к междисциплинарной помощи [4, 5].

Диагностика профессиональной хронической обструктивной болезни лёгких (ПХОБЛ) представляет собой сложную задачу, обусловленную отсутствием специфических биомаркёров заболевания и тенденцией к позднему выявлению патологии.

Развитие ПХОБЛ — процесс, требующий длительного кумулятивного воздействия вредных производственных факторов. В основе профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей (ПВДП) лежит негативное воздействие на слизистую оболочку ВДП промышленных аэрозолей (ПА), находящихся в воздухе производственной зоны и вызывающих клинико-функциональные и структурные изменения в полости носа, глотки и гортани. Для формирования заболевания критически важны следующие условия: значительный стаж работы в неблагоприятных условиях (в данном случае более 40 лет), систематический ежедневный контакт с мелкодисперсной пылью, концентрации которой устойчиво превышают предельно допустимые уровни в 2 раза, воздействие промышленного токсико‑химического аэрозоля сложного состава. Совокупность этих факторов служит объективным основанием для установления причинно‑следственной связи между развившимися профессиональными заболеваниями: хронический дистрофический ринофаринголарингит и ХОБЛ с условиями труда Пациента М. Кроме того, прослеживается хронологическое соответствие между стажем работы во вредных условиях труда и прогрессированием симптомов, отсутствие иных значимых этиологических факторов (интенсивного курения и частых респираторных инфекций).

Формирование профессиональной нейросенсорной тугоухости (ПНСТ) связано с постепенным поражением органа слуха работника и снижением его адаптивной способности за интервал времени между рабочими сменами восстанавливать порог слышимости, увеличивающийся в результате действия повышенного производственного шума. Развитие патологических изменений в органе слуха происходит в том случае, когда повышенный уровень звука (более 80 дБА) действует на работника в течение длительного времени (более 10–15 лет). Эффект воздействия производственного шума носит кумулятивный характер, когда неблагоприятные изменения в организме накапливаются постепенно в процессе воздействия вредного фактора. Поэтому вероятность возникновения ПНСТ у работника за период его профессиональной деятельности зависит от сочетания двух факторов: уровня звука на рабочем месте и стажа работ в данной профессии [6]. Данные СГХ условий труда, с учётом длительного стажа (45 лет) работы в условиях воздействия шума, превышающего ПДУ, отсутствие в анамнезе интоксикаций, вызывающих формирование поражения органа слуха по нейросенсорному типу непрофессионального характера, наличие типичной клинико-аудиологической картины позволили имеющуюся у Пациента М. патологию органа слуха в виде двусторонней нейросенсорной тугоухости I ст. отнести к профессиональному заболеванию.

Превышение предельно допустимого уровня шума на рабочем месте является ключевым фактором развития профессиональной двусторонней нейросенсорной тугоухости. Длительное воздействие шума выше 85 дБА на рабочем месте увеличивает риск потери слуха. Диагноз «профессиональная двусторонняя нейросенсорная тугоухость I степени» у пациента М. установлен на основании: длительного профессионального стажа (согласно п. 3.3 санитарно гигиенической характеристики) работы в условиях воздействия шума, превышающего предельно допустимые уровни (ПДУ), наличия сопутствующих производственных факторов — неблагоприятный микроклимат, физическое перенапряжение, усугубляющих ототоксическое действие шума, отсутствия в анамнезе интоксикаций и иных причин нейросенсорного поражения органа слуха непрофессионального генеза.

На развитие сочетанной патологии — радикулопатии шейного уровня с сопутствующими синдромами и деформирующего остеоартроза плечевых суставов, наиболее вероятно, повлияло наличие на данном уровне поражения единой кинетической системы, которая задействуется при выполнении работы по сварке конструкций во всех пространственных положениях сварочного шва. Совокупность фактора позной нагрузки в виде длительного вынужденного нефизиологического положения рук с поднятием и фиксацией в статическом положении выше уровня плечевого пояса и других неудобных вариациях, а также положения головы с продолжительным удержанием в позициях наклонов вперёд, запрокидывания и поворотов, при выполнении работ по сварке деталей предопределило развитие данных форм патологии опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Наличие статико-динамических нагрузок по подъёму и перемещению тяжести (разово), как при чередовании с другой работой, так и постоянно в течение смены явилось фактором развития радикулопатии пояснично-крестцового уровня [7].

Заключение. Приведённый клинический случай наглядно демонстрирует, что полиморбиность заболеваний в медицине труда не является случайным сочетанием патологий. Она представляет собой закономерный результат комплексного воздействия неблагоприятных условий труда, значительной продолжительности профессионального стажа и индивидуальных особенностей организма пациента. Феномен полиморбидности обусловлен сочетанным воздействием на работников вредных производственных факторов (в том числе усугубляющих действие друг друга и ускоряющих развитие нецелевой для этиологического фактора патологии) и комплексом причин, приводящих к поздней диагностике профессиональной патологии и, как следствие, её прогрессированию при продолжении трудовой деятельности. Для снижения профессиональной полиморбидности необходимо улучшение условий труда, повышение квалификации врачей-профпатологов и применение новых методов исследований для объективизации ранних клинических проявлений заболеваний.

Профилактика полиморбидных профессиональных заболеваний — это комплекс мер, направленных на предотвращение развития двух и более болезней, связанных с работой, через устранение вредных факторов, создание безопасных условий труда, внедрение технологических улучшений, строгий контроль охраны труда, организация правильного режима труда и отдыха, а также проведение регулярных медосмотров для выявления ранних доклинических признаков профессиональных заболеваний.

Применение дистанционного наблюдения работников производственных предприятий позволяет повысить своевременность выявления ранних признаков патологического воздействия вредных и(или) опасных производственных факторов на здоровье работающего населения, снизить риски развития профессионального заболевания за счёт проведения лечебно-профилактических мероприятий и целевой диагностики нарушений.

Например, работники могут использовать носимые устройства — умные браслеты, часы, носки и перчатки, которые в автоматическом режиме фиксируют артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений, сатурацию кислорода, уровень стресса и качество сна, так называемые «системы непрерывного физиологического мониторинга (в составе средств индивидуальной защиты). Встраиваются датчики ЭКГ для определения вариабельности сердечного ритма, пульсоксиметра для определения анаэробного порога, а также датчики температуры тела и параметров окружающей среды (внешней температуры и давления воздуха).

Эффективность дистанционного мониторинга существенно повышается при его интеграции с системами контроля условий труда. Параллельно с показателями здоровья система отслеживает уровень шума и вибрации, концентрацию вредных веществ в воздухе, температуру и влажность на рабочем месте. Обработка поступающих данных с помощью алгоритмов искусственного интеллекта и методов машинного обучения открывает новые возможности для первичной профилактики. Искусственный интеллект способен не только фиксировать текущие отклонения, но и прогнозировать риски развития заболеваний на основе анализа больших массивов информации о здоровье работников и его условиях труда.

Таким образом, тенденция современной медицины — это формирование новой модели медицинской помощи, которая выходит за рамки традиционных подходов лечения конкретных заболеваний. Её целью является удовлетворение разносторонних потребностей полиморбидных пациентов с учётом комплекса факторов: особенностей течения коморбидной патологии, индивидуальных рисков, обусловленных образом жизни и генетической предрасположенностью, а также профессиональных вредностей — если пациент работает на производстве с неблагоприятными условиями труда (воздействие токсичных веществ, шума, вибрации, физических перегрузок и др.).

Такая модель предполагает: персонализированный подход — разработку лечебных и профилактических мероприятий с учётом всего спектра заболеваний и факторов риска конкретного пациента; междисциплинарное взаимодействие — кооперацию врачей разных специальностей (профпатолога, терапевта, кардиолога, невролога и др.) для комплексной оценки состояния и координации помощи; оценку профессиональных рисков — анализ влияния условий труда на прогрессирование имеющихся заболеваний и возникновение новых; профилактическую направленность — раннее выявление предикторов осложнений, коррекцию образа жизни, вакцинацию, диспансерное наблюдение; реабилитационно восстановительные программы, включая профессиональную реабилитацию, адаптацию рабочего места, рациональное трудоустройство, а также информационную поддержку пациента — обучение самоконтролю, осознанному отношению к здоровью, соблюдению профилактических мер на производстве.