Введение. Современный рынок труда столкнулся с острой нехваткой квалифицированных кадров в рабочих профессиях, что актуализирует задачу профессионального долголетия [1]. При этом, по оценкам экспертов Высшей школы экономики (ВШЭ), в большей степени страдают российские предприятия, наиболее конкурентоспособные на мировом рынке [2]. Как следствие, наблюдается рост потребности в так называемой «забытой рабочей силе», когда для компенсации кадрового дефицита могут привлекаться лица пенсионного возраста, с хроническими заболеваниями или ограниченными возможностями здоровья [3, 4]. В среднесрочной перспективе рост предприятий в России будет происходить по интенсивной модели, требующей инвестиций в человеческий капитал [5]. Все вышеперечисленное определяет высокую актуальность продления трудового стажа, снижение трудопотерь работников, профилактики потери профессиональной трудоспособности.

В этой связи особую значимость приобретают эффективные медико-профилактические программы, направленные на сохранение здоровья и профессиональной трудоспособности работников. Однако программы вторичной профилактики для лиц из групп профессионального риска с начальными признаками неблагоприятного воздействия производственных факторов остаются недостаточно разработанными, а оценка их эффективности ограничивается краткосрочным периодом [6–10].

Профессиональная потеря слуха представляет собой глобальную проблему. По имеющимся оценкам, примерно 16% (7–21% в разных регионах мира) случаев потери слуха у взрослых являются результатом воздействия чрезмерного шума на рабочем месте [11, 12]. Эксперты подчёркивают, что профилактические мероприятия должны начинаться как можно раньше [12, 13]. Шум может вызывать не только нарушения слуха, но и неблагоприятные экстраауральные эффекты, в том числе изменения сердечно-сосудистой системы, снижение работоспособности, проблемы со сном, раздражение, стресс [12, 14, 15], и повышать уровни производственного травматизма [16, 17].

Необходимость сбережения кадрового потенциала ведущих подразделений крупного машиностроительного предприятия (ПАО «КАМАЗ») потребовала разработки профилактических мероприятий. Одним из направлений, которое запустилось на предприятии более десятилетия назад, стало проведение медико-профилактической программы по сохранению здоровья и профессиональной трудоспособности работников, имеющих начальные признаки воздействия вредных производственных факторов.

Цель исследования — оценка среднесрочных медицинских и экономических результатов комплексной многокурсовой медико-профилактической программы для работников из группы профессионального риска (вредные условия труда) с начальными признаками воздействия производственного шума.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование в исторической закрытой когорте (2013–2025 гг.), в которую вошли 113 работников ПАО «КАМАЗ», имевших начальные признаки воздействия производственного шума. Рабочие места с высокими уровнями шума находились в литейном, кузнечном, прессово-рамном, ремонтно-инструментальном заводах, заводе двигателей, автомобильном заводе.

Использовались следующие критерии включения: 1) вредный класс условий труда по основному профессиональному фактору риска (шум), установленный по данным аттестации рабочих мест или специальной оценки условий труда, 2) наличие начальных клинико-функциональных проявлений неблагоприятного воздействия шума по данным периодических медицинских осмотров, 3) отсутствие установленного диагноза профессионального заболевания на начало наблюдения, 4) прохождение 2- или 3-курсовой медико-профилактической программы в период 2013-2023 г. В анализ включались работники, для которых на момент входа в программу средний бинауральный порог слышимости (СБПС) по воздуху на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц не превышал 40 дБ [13]; усреднённый по группе СБПС составил 26,1 дБ. Критерии исключения: приём ототоксических препаратов, черепно-мозговые травмы, перенесённые отиты и другие заболевания уха.

Дата включения в когорту (T₀) для всех участников — 2013 г., дата начала и окончания активного вмешательства (2- или 3-курсовой программы) варьировала внутри периода 2013–2023 гг., наблюдение за новыми случаями профессиональной сенсоневральной тугоухости продолжалось до конца 2025 г. Распределение по программам не было связано с исходным состоянием слуховой функции, направление на ту или иную программу определялось рабочим графиком подразделения. Работники, прошедшие 2- или 3-курсовую программы (90 и 23 человека соответственно), не различались по СБПС, уровням шума на рабочем месте, возрасту, стажу, полу, индексу массы тела, распространённости сердечно-сосудистых заболеваний и курению (p>0,05 для всех сравнений).

Полный курс медико-профилактической программы проводился на базе ООО Клиника-санаторий «Набережные Челны» и включал три этапа, реализуемых в течение одного года: стационарное лечение (10 дней, весенний период), амбулаторная реабилитация (летний период) и стационар дневного пребывания без отрыва от производства (10 дней в осенний период) под наблюдением отоларинголога, терапевта, профпатолога, психолога. Начальный стационарный этап включал первичный осмотр отоларингологом и терапевтом, а также консультации окулиста, профпатолога, психолога, клинико-лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные (ЭКГ, аудиометрия, диагностика на кресле Бараньи) исследования. Схема лечения предусматривала диетическое питание, программу прекращения курения, медикаментозное лечение (пентоксифиллин, кавинтон, пирацетам и др.), озонотерапию, транскраниальную электростимуляцию, эндоуральный электрофорез с сосудорасширяющими препаратами, массаж головы и шейно-воротниковой области, гирудотерапию, лечебную физкультуру, углекислые ванны, криотерапию, магнитотерапию общую, лазеротерапию. В летний период осуществлялось амбулаторное наблюдение отоларингологом и терапевтом, медикаментозная терапия подбиралась индивидуально с выдачей препаратов на курс лечения. Этап дневного пребывания без отрыва от производства проводился в осенний период в виде 10-дневного курса и включал повторный осмотр отоларинголога и терапевта, а также консультацию профпатолога. Схема лечения включала медикаментозное лечение (пентоксифиллин, витамины группы В), массаж головы и шейно-воротниковой области, углекислые ванны, транскраниальную электростимуляцию, лазеролечение, криотерапию. В конце курса проводилась повторная аудиометрия. Повторные курсы реабилитации проводились по аналогичной схеме с индивидуальными интервалами.

На основании данных из историй болезней пациентов анализировалась динамика показателей слуха до начала интервенции и после окончания последнего курса. Для оценки слуховой функции использовалась тональная пороговая аудиометрия на аппарате Entomed (Auditdata) SA 203 (Швеция) на частотах 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц с последующим расчётом среднего бинаурального порога слышимости (СБПС), а также показатель разборчивости шепотной речи.

Для оценки среднесрочной медицинской эффективности была также проанализирована профессиональная заболеваемость работников, включённых в анализируемую когорту в сравнении с сопоставимой когортой без вмешательства за период 2013–2025 гг. Внешняя когорта (113 человек) была отобрана на основании электронной базы результатов углублённых медицинских осмотров по принципу «копия – пара». Сопоставимость этой когорты обеспечивалась отбором работников, занятых на аналогичных рабочих местах с учётом производственного подразделения, профессии, пола, возраста, стажа работы, календарного периода, а также исходного СБПС (с учётом критерия включения для когорты вмешательства) и отсутствия зарегистрированной профессиональной сенсоневральной тугоухости на начало 2013 г. Случаи профессиональных заболеваний среди работников, включённых в интервенционную когорту и когорту без вмешательства, анализировались на основании базы данных Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан. Для оценки риска нарушения слуховой функции по СБПС в отсутствие профилактического вмешательства использовали также расчётную модель ГОСТ Р ИСО 1999–2017¹.

Экономическую эффективность оценивали с учётом затрат на программу и предотвращённых экономических потерь, связанных с утратой профессиональной трудоспособности и выбытием квалифицированного работника. Экономические потери включали прямые затраты (страховые выплаты, компенсации и пособия работнику в соответствии с внутренним регламентом предприятия, затраты на расследование профессионального заболевания) и стоимость потерянного трудового вклада квалифицированного работника — заработная плата использовалась как прокси вклада в добавленную стоимость. В условиях устойчивого дефицита квалифицированных рабочих кадров на региональном рынке труда выбытие работника не компенсируется наймом эквивалентного специалиста в обозримый срок, что обосновывает выбранную нами оценку по методу человеческого капитала с поправкой на множитель (в нашем случае 1,5) к заработной плате в соответствии с моделью Pauly–Nicholson [18]. Реальная ставка дисконтирования была принята за 5% на основе рекомендуемого диапазона 2–10%².

Для описательной статистики рассчитывались средние значения и показатели кумулятивной инцидентности с доверительными интервалами (ДИ), для ранговых переменных — медианы с процентилями. Исходные характеристики групп, прошедших 2- или 3-курсовую программу, сравнивали критерием Манна–Уитни (количественные и ранговые переменные с распределением, отличающимся от нормального) и критерием хи-квадрат для бинарных переменных; при ожидаемых частотах менее пяти применяли точный критерий Фишера.

Динамику порогов слышимости оценивали линейными смешанными моделями со случайным свободным членом участника с применением двух разных переменных времени. В первой модели время задавалось бинарным индикатором периода (0 — до начала программы, 1 — после последнего курса); коэффициент при этой переменной выражал суммарное изменение порога в децибелах; модель включала пол, возраст на момент первой аудиометрии и длительность программы как фиксированные эффекты. Во второй модели переменной времени служил фактически прошедший период: 0 для измерения до начала программы и индивидуальная длительность программы в годах для измерения после её окончания, что позволяет интерпретировать коэффициент как темп смещения порога слышимости в дБ/год. Эту переменную раскладывали на внутрисубъектную (отклонение от индивидуального среднего) и межсубъектную (индивидуальное среднее) составляющие, включая их в модель одновременно; оценкой темпа служил коэффициент при внутрисубъектной составляющей. Модель включала также пол и возраст на момент первой аудиометрии как фиксированные эффекты. Оценкой темпа служил коэффициент при внутрисубъектной составляющей. Вторая модель включала пол и возраст на момент первой аудиометрии как фиксированные эффекты.

Для сопоставления с возрастной нормой вторую модель повторяли, вычитая из значения порога слышимости после программы ожидаемое возрастное приращение по ГОСТ Р ИСО 7029-20171, рассчитанное индивидуально с учётом пола, возраста на момент первой аудиометрии и длительности программы; коэффициент при внутрисубъектной составляющей времени в такой модели соответствует избыточному темпу сверх возрастной нормы. Ожидаемое приращение рассматривали как известную величину. Дополнительно во вторую модель по отдельности включали стаж работы в условиях шума, индекс массы тела, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, факт курения, степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрёма [19] (все переменные со значениями на момент включения в программу), период проведения интервенции (1 — если хотя бы один курс пришёлся на период пандемии COVID-19) и число курсов, вместе с их взаимодействием с внутрисубъектной составляющей времени; о модифицирующем влиянии фактора судили по коэффициенту взаимодействия. Уровни значимости корректировали методом Бенджамини-Хохберга в пределах семейства из 35 проверок (семь факторов × пять показателей). В качестве дополнительного анализа чувствительности темпы смещения порогов относительно возрастной нормы сравнивались с учётом пола и длительности программы. Кроме того, все модели повторно подгоняли с исключением участников с длительностью программы более 6 лет (n=13).

Доверительные интервалы и уровни значимости для коэффициентов фиксированных эффектов получены по t-критерию.

Качественные показатели до и после программы (доля лиц с СПБС 30 и более дБ, показатели теста шёпотной речи) сравнивали биномиальным вариантом точного критерия Мак-Немара, медианы — критерием Уилкоксона, структуру первичных случаев ПСНТ по степени тяжести — точным критерием Фишера. Уровень значимости установлен как p<0,05.

Статистический анализ выполнен в среде R версии 4.1.2 (пакеты gtsummary, nlme, lme4) [20].

Исследования проведены с соблюдением требований этических норм в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции от 2013 года); все пациенты предоставили информированное добровольное согласие на вмешательства.

Результаты. В таблице 1 приведено описание ретроспективной когорты. Динамика показателей слуховой функции за полный цикл интервенции — в начале вмешательства и после окончания последнего курса — показана на рисунках 1 и 2.

Динамика показателей слуховой функции до и после программы приведена на рисунке 1. Усреднённый по группе СБПС к концу интервенции не превышал 30 дБ. Повышение порогов слышимости отмечено на всех частотах, однако статистически значимым оно было только на 500 Гц (1,06 дБ; 95% ДИ 0,01–2,12; p=0,049) и 1000 Гц (2,12 дБ; 0,37–3,87; p=0,017), то есть вне диапазона, характерного для шумового воздействия. На частотах 2000 и 4000 Гц, наиболее чувствительных к шуму, и по СБПС изменения статистической значимости не достигали (1,59 дБ, p=0,188; 1,06 дБ, p=0,514; 1,46 дБ, p=0,054 соответственно).

Динамику слуховой функции оценивали также в терминах темпа смещения порогов (дБ/год), что позволяет учесть разную длительность программы у участников (табл. 2). Наблюдаемый темп статистически значимо отличался от нуля только на 500 и 1000 Гц; на частотах 2000 и 4000 Гц и по СБПС значимость не достигалась. При сравнении с возрастной нормой наблюдаемый темп смещения порогов по СБПС составил лишь 37% от ожидаемого за счёт возраста (0,223 дБ/год против ожидаемых 0,604 дБ/год, p=0,024), при этом на частоте 4000 Гц смещения порогов практически не происходило (–0,051 дБ/год против ожидаемых 1,004 дБ/год, p=0,003). На частотах 500–2000 Гц темп был ниже ожидаемого без статистической значимости.

Включение в модель по отдельности стажа работы в условиях шума, индекса массы тела, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, курения, степени никотиновой зависимости, периода проведения интервенции и числа курсов не изменяло оценку темпа ни на одной из исследованных частот.

Темп смещения порогов относительно возрастной нормы не различался у мужчин и женщин — коэффициент взаимодействия «темп × пол» по СБПС 0,02 дБ/год (95% ДИ –0,95…0,99; p=0,970); не зависел от длительности программы — с увеличением срока участия на один год отклонение темпа СБПС от возрастной нормы изменялось на –0,09 дБ/год (95% ДИ –0,25…0,08; p=0,324), и количества курсов — коэффициент для сравнения 3- и 2-курсовой программ по СБПС равен –0,10 (95% ДИ –0,78…0,59; p=0,783). Частотный анализ показал такие же тенденции. Результат оказался устойчивым при исключении 13 работников с длительностью программы более 6 лет в качестве дополнительной проверки чувствительности: различие с возрастной нормой сохранялось на частоте 4000 Гц (p=0,032) и по СБПС (p=0,042).

Доля работников с СБПС выше 30 дБ к концу интервенции, а также показатели теста на шепотную речь статистически значимо не изменились (рис. 2). Результаты теста разборчивости шепотной речи у 94 из 113 работников (83%) остались прежними, у 11 — улучшились и у 8 ухудшились (критерий Уилкоксона, p=0,215).

Внутри интервенционной когорты провели сравнение результатов 2- и 3-курсовой программ (табл. 3). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, стажу работы в условиях шума, уровням шума на рабочем месте исходному состоянию слуха, индексу массы тела, распространённости курения и сердечно-сосудистых заболеваний (p>0,05 для всех сравнений), однако различались по длительности программы (медиана 4 против 6 лет; p<0,001) и доле работников, у которых хотя бы один курс пришёлся на период пандемии COVID-19 (54,4% против 95,7%; p=0,001); второе различие является следствием первого. Темп смещения порогов слышимости был статистически значимо ниже возрастной нормы на частоте 4000 Гц при отдельном анализе внутри группы, получившей 3 курса (табл. 3). Однако при сравнении разных типов программ по когорте в целом статистически значимые различия не были выявлены ни на одной из исследованных частот (p для коэффициентов переменных, описывающей взаимодействие «время × группа», были выше 0,05).

В группе риска, проходившей медико-профилактические курсы, за 12 лет наблюдения было выявлено 7 случаев профессиональной сенсоневральной тугоухости, что соответствует кумулятивной инцидентности 6,2% (95% ДИ 3%-12,2%); все случаи зарегистрированы в период после окончания программы (от 1 года до 7 лет). В когорте без вмешательства было зарегистрировано 3 случая ПСНТ: кумулятивная инцидентность 2,7% (95% ДИ 0,9%–7,5%). Несмотря на различия в точечных оценках инцидентности, последние не достигали статистической значимости (точный критерий Фишера, р=0,333, мощность исследования 25%). В интервенционной когорте не было зарегистрировано ни одного случая с утратой профессиональной трудоспособности, тогда как в когорте без вмешательства выявлен один такой случай — инцидентность 0,9% (95% ДИ 0,2%–4,8%) (точный критерий Фишера для сравнения когорт, р=1,000). При имеющемся числе наблюдений отсутствие статистической значимости не позволяет судить об отсутствии эффекта. С учётом сопоставимых исходных порогов слышимости, уровнях шума на рабочих местах и одинаковом периоде наблюдения более высокая инцидентность ПСНТ в интервенционной когорте отражает, по-видимому, различия в полноте выявления: участники программы проходили аудиометрическое обследование дополнительно к периодическим медицинским осмотрам, и находились под наблюдением в условиях повышенной диагностической настороженности.

Для оценки риска нарушения слуховой функции по СБПС в отсутствие профилактического вмешательства мы использовали также расчётную модель¹,². Модель учитывала исходные характеристики участников когорты на момент включения (T₀): пол, возраст, стаж работы в условиях шума, уровни звука на рабочих местах. В интервенционной когорте за 12-летний период ожидаемое число случаев (приращение риска) для ПСНТ I степени составило 23,8; для ПСНТ II степени (с утратой профессиональной трудоспособности) — 10,4. Фактически было зарегистрировано 7 случаев ПСНТ I степени, и не выявлено ни одного случая ПСНТ II степени. Следует учитывать, что расчётная модель описывает популяцию работников шумовых профессий в целом и использует модельные уровни исходных порогов, тогда как исследуемая когорта формировалась по наличию начальных признаков воздействия шума. При учёте исходных порогов вместо модельных ожидаемое число случаев ПСНТ II степени было равно 6, то есть вывод о вероятности возникновения случаев ПСНТ с утратой профессиональной трудоспособности сохраняется при обоих подходах. Таким образом, с учётом указанного ограничения, наблюдаемое число случаев оказалось ниже прогнозируемого как для начальных форм тугоухости, так и для ПСНТ II степени.

На основе полученных результатов для экономического анализа был выбран консервативный сценарий, предусматривавший проведение двух полных циклов 2-курсовой программы (менее затратный вариант, поскольку различий между 2- и 3-курсовой программами выявить не удалось), расчётный период сохранения трудового потенциала 10 лет и диапазон вероятностей утраты профессиональной трудоспособности 1–4%.

Десятилетний горизонт оценки определён исходя из среднего возраста работников на T₀ (55,8 года) и условного достижения пенсионного возраста в 65 лет. Сценарный диапазон вероятностей был задан между двумя ориентирами: эмпирический ориентир (0,9%) получен в когорте без вмешательства, модельный ориентир (7%) рассчитан по модели ГОСТ Р ИСО 1999-2017 для 10-летнего горизонта (ожидаемый риск ПСНТ II степени возрастает с 1,8% на момент включения до 8,8% через 10 лет, что соответствует приращению 7 случаев на 100 работников). Расчёт выполнялся с учётом общественной перспективы: учитывались все затраты и выгоды независимо от того, на какого субъекта они приходятся (предприятие, страховщик, работник). Вклад работника в добавленную стоимость оценивался по заработной плате с коэффициентом 1,5, учитывающим превышение стоимости отсутствия работника над уровнем оплаты труда при отсутствии полноценной замены и командном характере производства [18].

Анализ показал, что точка безубыточности программы (1,8%) находится в нижней части рассмотренного диапазона (табл. 4). Необходимо учесть, что ретроспективный дизайн исследования может завышать оценки экономического эффекта [21].

Обсуждение. Разработанная и реализовавшаяся при поддержке ПАО «КАМАЗ» на протяжении более 12 лет медико-профилактическая программа является одним из немногих существующих примеров корпоративных программ для работников из группы риска по развитию профессиональной сенсоневральной тугоухости — одной из лидирующих форм профессиональной патологии на предприятии.

Полученные в настоящем исследовании данные показывают, что за период интервенции пороги слышимости у работников, подвергающихся воздействию производственного шума, повысились на всех исследованных частотах, однако статистической значимости прирост достиг только на 500 и 1000 Гц — то есть в диапазоне, менее чувствительном к шумовому воздействию, где ожидается преимущественно возрастной вклад. На частотах 2000 и 4000 Гц, наиболее уязвимых при воздействии шума, и по СБПС повышение порогов статистической значимости не достигло. Отдельного внимания заслуживает сопоставление наблюдаемых сдвигов с ожидаемыми возрастными изменениями: темп смещения порогов оказался достоверно ниже ожидаемого на частоте 4000 Гц и по СБПС.

Полученный результат был устойчив к нескольким независимым проверкам. Во-первых, он сохранялся при включении в модель дополнительных ковариат, а также при исключении работников с наибольшей длительностью участия, то есть не был связан с особенностями отдельной подгруппы. Во-вторых, отклонение темпа от возрастной нормы не зависело от продолжительности программы, что подтверждает тот же вывод другим способом — уже на всей когорте. В-третьих, оценка темпа не различалась у мужчин и женщин.

Необходимо обратить внимание на то, что распространённость сердечно-сосудистых заболеваний в интервенционной когорте возросла с 41,6% до 54,9% (15 новых случаев, обратных переходов не зарегистрировано; точный критерий Мак-Немара, p<0,001). Прирост соответствует ожидаемому возрастному за период наблюдения, однако нельзя исключить и вклад производственных факторов, включая само шумовое воздействие [12–14]. За период наблюдения индекс массы тела не изменился, доля лиц с ожирением снизилась с 32,6% до 26,3% без статистической значимости (p=0,31). Доля курящих снизилась с 22,1% до 19,5% за счёт трёх работников, прекративших курение; ни один из не куривших не начал курить (p=0,25); несколько снизился индекс Фагерстрёма (критерий Уилкоксона, p=0,10). Как справедливо отмечают другие авторы [6, 22], компенсация сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, а также влияние на модифицируемые факторы риска должны стать важной частью реабилитации работников с ранними признаками воздействия производственного шума.

12-летняя инцидентность ПСНТ в интервенционной когорте составила 6,2%, что выше, чем в когорте без вмешательства (2,7%; p=0,333). При этом фактическое число случаев оказалось существенно ниже предсказанного расчётной моделью стандарта ISO 1999:2017: стандартизованное отношение заболеваемости 0,20 (95% ДИ 0,08–0,42; точный пуассоновский критерий, p<0,0001). В отношении утраты профессиональной трудоспособности расчётная модель предсказывала 10,4 случая за 12-летний период, тогда как в интервенционной когорте не зарегистрировано ни одного. В когорте без вмешательства выявлен один такой случай; при имеющемся числе событий различие между когортами статистически не значимо. Стоит отметить, что повышенная диагностическая настороженность повышала шансы выявить подобные случаи у участников программы, однако ни одного из них зарегистрировано не было. Так как модель стандарта ISO 1999:2017 даёт завышенные оценки прогноза, расхождение с моделью предпочтительнее рассматривать не как самостоятельное свидетельство эффективности программы, а в качестве ориентира.

Сценарный анализ показал, что экономическая окупаемость программы, рассчитанная с применением модифицированного варианта метода человеческого капитала, достигается на 10-летнем горизонте при проведении 2-курсовой программы дважды с интервалом 5 лет и предотвращении около 2 случаев утраты профессиональной трудоспособности на 100 работников (точка безубыточности 1,8%). Это значение находится в нижней части диапазона, ограниченного эмпирической оценкой, полученной в когорте без вмешательства (0,9%), и модельной оценкой по стандарту ISO 1999:2017 для того же горизонта (7%).

Медико-профилактическая программа была многокомпонентной, и в ходе исследования оценивались результаты комплекса мероприятий, а не отдельных вмешательств. Часть процедур (гирудотерапия, озонотерапия, криотерапия) не имеют уверенной доказательной базы при сенсоневральной тугоухости. Эффект программы мог быть обусловлен и дополнительным влиянием неспецифических компонентов — временным выведением из шума, отказом от курения, коррекцией сопутствующей патологии.

Несмотря на понимание необходимости максимально раннего применения реабилитационных мероприятий [23], примеры таких программ крайне немногочисленны. В частности, необходимо отметить опыт пилотной программы для сотрудников ОАО «Российские железные дороги» [6]. В исследование были включены работники с лёгкой и умеренной степенью тяжести потери слуха; улучшение показателей тональной пороговой аудиометрии было достигнуто в группе со средним СБПС 26,6±3,5 дБ, что близко к характеристикам нашей когорты и согласуется с полученными нами данными. Имеются также данные об эффективности санаторно-курортного лечения лиц с сенсоневральной тугоухостью: показано, что использование комплексной терапии оптимизирует реабилитационный прогноз и улучшает показатели качества жизни лиц с сенсоневральной тугоухостью [24]. Основным ограничением описанных выше программ является однокурсовой характер и кратковременный период наблюдения, а также ориентированность в ряде случаев на работников с установленной профессиональной сенсоневральной тугоухостью [25].

Кокрейновский обзор [26], посвящённый интервенционным исследованиям по предупреждению профессиональной потери слуха, приводит только мероприятия, входящие в законодательно закреплённые программы сохранения слуха [27]: мониторинг уровней шума на рабочих местах, информирование и обучение работников, аудиометрию, использование средств индивидуальной защиты. При этом модельные расчёты показывают, что данные мероприятия могут быть экономически эффективны только при эквивалентном уровне шума ≥90 дБА [28]. Полученные нами данные свидетельствуют, что в условиях, когда традиционные программы первичной профилактики оказываются недостаточно эффективными, медицинская реабилитация работников групп риска может служить целесообразным дополнением к мероприятиям по охране труда.

Дальнейшее развитие предложенного подхода требует проспективной оценки с контрольной группой, которая позволит отделить эффект вмешательства от естественного течения заболевания, а также определения оптимального числа курсов и вклада отдельных компонентов программы. Перспективным представляется создание прогнозных моделей индивидуального риска, позволяющих адресно формировать группы для реабилитации.

Заключение. В ретроспективной когорте работников шумовых профессий с начальными признаками воздействия шума, участвовавших в многокурсовой медико-профилактической программе, темп смещения порогов слышимости за период программы оказался ниже ожидаемого на частоте 4000 Гц и по среднему бинауральному порогу слышимости. Число зарегистрированных случаев профессиональной сенсоневральной тугоухости за 12-летний период составило 22% от предсказанного расчётной моделью, случаев с утратой профессиональной трудоспособности не зарегистрировано. Сценарный анализ показывает, что экономическая окупаемость программы достигается при предотвращении около 2 случаев утраты профессиональной трудоспособности на 100 работников. Рост распространённости сердечно-сосудистой патологии за период наблюдения указывает на необходимость интеграции в медико-профилактическую программу мер по коррекции кардиометаболических факторов риска и модификации образа жизни. Полученные результаты требуют подтверждения в проспективном исследовании.

¹ Национальный стандарт РФ ГОСТ Р ИСО 7029–2017 «Акустика. Статистическое распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека».

² МР 5.1.0030-11 Методические рекомендации к экономической оценке и обоснованию решений в области управления риском для здоровья населения при воздействии факторов среды обитания. https://clck.ru/3WM43G