Введение. Изучение рабочей позы (РП) имеет существенное значение в медицине труда: вынужденные и фиксированные положения тела, статическая мышечная работа и ограниченная возможность изменения позы способствуют утомлению и формированию профессионально обусловленных нарушений опорно-двигательного аппарата [1, 2]. В эргономике РП рассматривается во взаимосвязи с рабочей зоной, оборудованием, инструментами и характером трудового действия [1, 3].

Для гигиенической оценки труда важна не только общая характеристика тяжести трудового процесса, но и определение того, за счёт каких положений тела и его сегментов формируется неблагоприятная РП. Одним из методов детализированной оценки РП является Rapid Upper Limb Assessment (RULA), разработанный L. McAtamney и E.N. Corlett для обследования рабочих мест при профессионально обусловленных нарушениях верхних конечностей. Метод учитывает положение шеи, туловища, плеча, предплечья и кисти, мышечную работу и внешнюю нагрузку, а итоговый балл определяет уровень необходимых эргономических действий [4–6]. Несмотря на широкое применение RULA в международной практике [5, 6], в отечественной литературе по гигиене и медицине труда недостаточно представлено единообразное описание его алгоритма на русском языке. Это затрудняет стандартизированное применение метода. Труд врачей хирургического профиля требует такой детализации, поскольку связан с вынужденными позами, работой стоя, высокоточными мануальными действиями и ограниченной возможностью изменения позы во время операции [7–9].

Цель исследования — представить методические основы эргономической оценки рабочей позы по методу RULA в русскоязычном формате и апробировать метод у врачей хирургического профиля при выполнении оперативных вмешательств.

Материалы и методы. Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе проведено русскоязычное методическое изложение алгоритма RULA на основании публикации L. McAtamney и E.N. Corlett [4]. Описание включало оценку группы A, группы B, порядок применения таблиц A, B и C, учёт мышечной работы, внешней нагрузки и интерпретацию итогового балла. Алгоритм представлен в виде 15 последовательных шагов.

На втором этапе проведена апробация метода при оценке РП врачей хирургического профиля. В анализ включены 28 операций. В каждой операции оценивали наиболее неблагоприятную РП основного этапа. Во всех наблюдениях оцениваемая РП хирурга соответствовала положению стоя. Оценку выполняли методом прямого наблюдения с использованием фото- и видеорегистрации. Операции были сгруппированы по вариантам организации хирургической работы: операции с микроскопом (n=6), лапароскопические операции (n=7), открытые операции (n=10) и эндоваскулярные операции (n=5). Группировка использовалась как способ сопоставления условий выполнения трудового действия, связанных с формированием РП. Для каждой оценки определяли итоговый балл RULA, баллы группы A и группы B, а также показатель ΔA–B. Положительные значения ΔA–B отражали преобладание балла группы A, отрицательные — группы B. Количественные показатели представлены в виде Me [Q1; Q3]. Межгрупповые различия оценивали критерием Краскела–Уоллиса, различия между группами A и B внутри вариантов хирургической работы — критерием Уилкоксона. Уровень статистической значимости принимали равным p<0,05.

Результаты. Методические основы оценки рабочей позы по методу RULA. Оценка РП по методу RULA относится к наблюдательным методам. Угловые положения сегментов тела соотносят с установленными диапазонами, а не рассматривают как точные биомеханические измерения. Анализу подлежит РП, длительно удерживаемая, многократно повторяющаяся или наиболее неблагоприятная по положению сегментов тела. Оценку выполняют последовательно: сначала определяют баллы группы A, характеризующие положение верхней конечности и кисти, затем баллы группы B, характеризующие положение шеи, туловища и нижних конечностей. Для каждой группы учитывают мышечную работу и внешнюю нагрузку. Итоговые значения групп A и B сопоставляют по таблице C.

Группа A. Анализ положения верхней конечности и кисти:

Шаг 1. Оценка положения плеча: от –20° до +20° — 1 балл; разгибание >20° или сгибание 20–45° — 2 балла; сгибание 45–90° — 3 балла; сгибание >90° — 4 балла. Корректировки: подъём надплечья +1; отведение плеча +1; опора руки или положение тела с опорой −1 балл.

Шаг 2. Оценка положения предплечья: сгибание в локтевом суставе 60–100° — 1 балл; <60° или >100° — 2 балла. Дополнительно +1 балл, если верхняя конечность пересекает срединную линию тела либо отведена в сторону от туловища.

Шаг 3. Оценка положения кисти: нейтральное положение — 1 балл; сгибание или разгибание >0° и <15° — 2 балла; > 15° — 3 балла. Лучевое или локтевое отклонение кисти: +1 балл.

Шаг 4. Оценка вращения кисти: средний диапазон пронации или супинации — 1 балл; положение около предела доступного диапазона — 2 балла.

Шаг 5. Промежуточный балл группы A определяют по таблице A на основании баллов плеча, предплечья, кисти и вращения кисти (табл. 1).

Шаг 6. Учёт мышечной работы в группе A: к баллу по таблице A добавляют 1 балл, если поза верхней конечности удерживается статически более 1 минуты либо действие повторяется 4 раза в минуту и более. При наличии обоих признаков добавляют только 1 балл.

Шаг 7. Учёт усилия или внешней нагрузки в группе A: периодическая нагрузка <2 кг — 0 баллов; периодическая 2–10 кг +1 балл; статическая или повторяющаяся 2–10 кг +2 балла; нагрузка >10 кг, повторяющаяся нагрузка высокой величины, ударные или быстро нарастающие усилия +3 балла.

Шаг 8. Итог группы A = балл по таблице A + балл за мышечную работу + балл за усилие/нагрузку. Полученное значение используют в таблице C.

Группа B. Анализ положения шеи, туловища и нижних конечностей:

Шаг 9. Оценка положения шеи: сгибание 0–10° — 1 балл; 10–20° — 2 балла; >20° — 3 балла; разгибание 4 балла. Дополнительно: ротация +1 балл, боковой наклон +1 балл.

Шаг 10. Оценка положения туловища: вертикальное положение или сидя с опорой — 1 балл; наклон 0–20° — 2 балла; 20–60° — 3 балла; >60° — 4 балла. Дополнительно: ротация +1, боковой наклон +1 балл.

Шаг 11. Оценка положения нижних конечностей: достаточная опора стоп и устойчивое положение — 1 балл; недостаточная опора, неустойчивое или несбалансированное положение — 2 балла.

Шаг 12. Промежуточный балл группы B определяют по таблице B на основании баллов шеи, туловища и нижних конечностей (табл. 2).

Шаг 13. Учёт мышечной работы в группе B: если положение шеи, туловища и нижних конечностей удерживается статически более 1 минуты или движения повторяются 4 раза в минуту и более, к баллу группы B добавляют 1 балл.

Шаг 14. Учёт усилия или внешней нагрузки в группе B: периодическая нагрузка <2 кг — 0 баллов; периодическая 2–10 кг — 1 балл; статическая или повторяющаяся 2–10 кг — 2 балла; нагрузка >10 кг, повторяющаяся нагрузка высокой величины, ударные или быстро нарастающие усилия — 3 балла.

Шаг 15. Итог группы B = балл по таблице B + балл за мышечную работу + балл за усилие/нагрузку. Полученное значение используют в таблице C.

Определение итогового балла RULA по таблице C. Значения групп A и B сопоставляют по таблице C (табл. 3): строка соответствует группе A, столбец — группе B; значение на их пересечении является итоговым баллом RULA.

Итоговый балл RULA интерпретируют как уровень необходимых эргономических действий: 1–2 балла — положение тела может рассматриваться как приемлемое; 3–4 — необходимо дальнейшее наблюдение, могут потребоваться корректирующие мероприятия; 5–6 — требуется углублённая эргономическая оценка и изменение условий выполнения операции в ближайшее время; 7 — максимальный уровень действий, требующий безотлагательного пересмотра условий выполнения трудовой операции.

Анализ рабочей позы врачей хирургического профиля по данным метода RULA. Анализ наиболее неблагоприятной РП показал, что во всех вариантах организации хирургической работы итоговый балл RULA достигал 7. При этом соотношение баллов групп A и B различалось, что указывает на необходимость анализа не только итогового балла, но и компонентного профиля РП (рисунок).

При операциях с микроскопом, лапароскопических и открытых операциях значения группы A превышали значения группы B. Различия между группами A и B были статистически значимыми: p=0,031, p=0,031 и p=0,002 соответственно. Открытые операции характеризовались наиболее сочетанным компонентным профилем, где высокие значения регистрировались как по группе A, так и по группе B. При эндоваскулярных операциях отмечена тенденция к преобладанию группы B над группой A (p=0,063), что отражает больший вклад положения шеи, туловища и нижних конечностей. Межгрупповой анализ выявил статистически значимые различия компонентного профиля RULA между вариантами организации хирургической работы по значениям группы A (H=22,87; p<0,001), группы B (H=22,81; p<0,001) и ΔA–B (H=16,72; p<0,001).

Обсуждение. Для отечественной гигиены и медицины труда методическое значение RULA состоит в возможности дополнить общую характеристику тяжести трудового процесса детализированным описанием РП [4–6]. Полученные данные показывают, что одинаковый максимальный итоговый балл RULA у хирургов может формироваться при различном соотношении групп A и B, что согласуется со структурой метода. Анализ частных оценок отдельных областей тела позволяет уточнить, какие элементы РП определяют неблагоприятную эргономическую оценку [10–12]. Так, при операциях с микроскопом установлено преобладание группы A при повышенных значениях группы B может быть связано с прецизионной мануальной работой в ограниченной рабочей зоне и необходимостью поддерживать статичное положение головы, шеи и туловища между окулярами микроскопа и операционным полем [13]. При лапароскопических операциях умеренное преобладание группы A может быть связано с длительным удержанием инструментов, отведением верхних конечностей от туловища, вынужденным положением кистей на рукоятках и экранной визуализацией, ограничивающей свободу изменения РП [14]. Тогда как, открытые операции имели более сочетанный профиль: высокие значения регистрировались как по группе A, так и по группе B. Это соответствует условиям открытых вмешательств, при которых манипуляции в глубине раны, удержание инструментов и мышечное усилие верхних конечностей сочетаются с выраженным наклоном шеи и туловища к операционному полю [8, 15–17]. Однако при эндоваскулярных операциях наблюдаемая тенденция к преобладанию группы B может быть связана с длительным стоянием, ограниченной подвижностью туловища, экранной визуализацией, использованием ножного управления и радиозащитной экипировки. Данные исследования по эргономике эндоваскулярных вмешательств подтверждают значимость этих факторов, включая связь защитных фартуков с дискомфортом в области спины и шеи [18–20].

Таким образом, компонентный анализ RULA имеет прикладное значение, поскольку позволяет уточнять направления профилактической коррекции при одинаковом итоговом балле. При преобладании группы A мероприятия должны быть направлены на сокращение времени удержания рук на весу, обеспечение опоры, снижение отведения плеч и подбор инструментария. При высоком вкладе группы B основное значение приобретают коррекция положения шеи и туловища, улучшение условий визуализации, повышение устойчивости рабочей позы и обеспечение возможности её периодического изменения.

Заключение. Представленное русскоязычное методическое изложение RULA позволяет использовать данный метод как стандартизированный инструмент эргономической оценки рабочей позы в задачах гигиены и медицины труда. Апробация у врачей хирургического профиля показала, что одинаковый высокий итоговый балл RULA может иметь различный компонентный профиль, отражающий соотношение групп A и B и особенности выполнения трудового действия. Применение RULA расширяет возможности гигиенической и эргономической характеристики хирургического труда и может использоваться для обоснования адресных профилактических мероприятий.