Введение. Длительное воздействие вредных производственных факторов, таких как вибрация, тяжесть трудового процесса и охлаждающий микроклимат, каждого в отдельности или в комплексе, неизбежно приводит к повреждению нервов, нарушениям опорно-двигательного аппарата и сосудистым изменениям, обусловливающим полиморфность клинической симптоматики [1]. Помимо сенсорных нарушений, непосредственное повреждение вегетативных волокон периферических нервов и нарушение вегетативной регуляции на уровне надсегментарных центров при воздействии вибрации проявляется трофическими нарушениями, периферическим ангиодистоническим синдромом верхних конечностей (в том числе синдромом Рейно).

При воздействии вибрации, помимо уменьшения плотности миелиновой оболочки, развивается отёк нервов и эндоневральный фиброз, в некоторых случаях аксональная дегенерация [2]. Помимо прямого воздействия вибрации, тяжесть трудового процесса в виде стереотипных движений, фиксированной или вынужденной позы может приводить к локальной демиелинизации нервов в туннелях, чаще в области карпального канала, что в некоторых случаях требует особого подхода к лечению с необходимостью оперативного вмешательства. Поэтому поиск эффективных методов лечения нейропатий, в том числе профессионального генеза, является актуальной клинической задачей [3]. Ранее была показана эффективность дистантного ишемического прекондиционирования и транскраниальной магнитной стимуляции в лечении сенсорных и вегетативных нарушений при вибрационной болезни [4, 5].

«Золотым стандартом» определения повреждений периферических нервов является электронейромиография (ЭНМГ). Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет объективно оценить изменения вегетативной регуляции при воздействии вибрации [5]. Недостаточная изученность клинических и нейрофизиологических эффектов метаболической терапии в лечении профессиональных полинейропатий послужила основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования — оценить эффективность метаболической терапии и витаминов группы B в лечении профессиональной полинейропатии у работников основных профессий угольной промышленности.

Материалы и методы. В клинике НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний (НИИ КПГПЗ) были обследованы 22 мужчины в возрасте 45–55 лет, Me 50,5 (48,25; 52) года, с установленным диагнозом «полинейропатия верхних конечностей, связанная с воздействием комплекса производственных факторов» либо «вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации», проявляющихся сенсорными и вегето-трофическими нарушениями, периферическим ангиодистоническим синдромом верхних конечностей, у части обследованных включающих синдром запястного канала или более выраженную нейропатию локтевого нерва в кубитальном канале. Стаж работы в условиях воздействия вредных производственных факторов составил Me 29 (26; 30) лет в профессиях: проходчик подземный, горнорабочий очистного забоя, машинист горных выемочных машин, электрослесарь подземный. Оценка производственных факторов получена из санитарно-гигиенических характеристик условий труда, выданных в территориальных отделах управления Роспотребнадзора по Кемеровской области, согласно которым имелись превышения предельно допустимых уровней тяжести трудового процесса, локальной вибрации.

Критерии исключения из исследования: сахарный диабет и другие возможные причины развития нейропатии, в том числе травмы нервов, нарушение ритма сердца — снижает чувствительность методики.

Добровольцы были проинформированы о протоколе исследования и дали письменное добровольное согласие на участие. Исследование соответствует этическим стандартам биоэтического комитета ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» (протокол заседания № 4, § 2 от 18 ноября 2021 года), разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с поправками 2013 г. Выбор проводимой терапии соответствует распоряжению Правительства РФ от 16 мая 2022 г. № 1180-р.

Клиническое исследование включало оценку выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), чувствительных нарушений с помощью опросника TSS (Total Symptom Score), вибрационной чувствительности (ВЧ) камертоном 128 Гц на уровне дистального межфалангового сустава 2 пальца руки, температуры верхних конечностей накожным датчиком («Нейрософт», Россия), силы в кистях кистевым динамометром.

ЭНМГ-исследование верхних конечностей выполнялось на миографе «Нейро-ЭМГ-микро» («Нейрософт», Россия) по стандартной методике с определением средней амплитуды сенсорных ответов срединных и локтевых нервов (Ас, мкВ), средней скорости распространения возбуждения по моторным волокнам (СРВм, м/с) в области кубитальных каналов, средней скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам срединных и локтевых нервов (СРВс, м/с), терминальной латентности срединных нервов (ТЛ, мс).

Для анализа ВРС регистрировали пятиминутные участки кардиоритма электрокардиографом «Нейрософт-полиспектр 8Е» (ООО «Нейрософт», г. Иваново, Россия) в состоянии спокойного расслабленного бодрствования в положении сидя, после обработки методом быстрого преобразования Фурье выделялись волны в частотных диапазонах 0,004–0,08 Гц — Very Low Frequency (VLF), 0,09–0,16 Гц — Low Frequency (LF) и 0,17–0,5 Гц — High Frequency (HF), использовались значения максимальной амплитуды спектральных пиков, нормальные показатели VLF находятся в диапазоне 30–130 мc²/Гц, LF — в диапазоне 15–30 мc²/Гц, HF — 15–35 мc²/Гц [5].

Использовался параметр нелинейной динамики аппроксимированная энтропия (аpproximate entropy, ApEn) — отражает степень сложности кардиоритма, в норме значения показателя более 200, и DFA (detrended fluctuation analysis), позволяющий оценить вегетативный тонус, состояние эйтонии определяется в диапазоне 0,75–0,85, большие значения свидетельствуют о симпатикотонии.

Проводилась монотерапия препаратом «Кокарнит», содержащим 10 мг динатрия аденозинтрифосфата тригидрата, 50 мг кокарбоксилазы, 0,5 мг цианокобаламина, 20 мг никотинамида, 105,875 мг глицина. Указанный комплекс вводился внутримышечно по 2 мл (1 флакон) 3 раза в неделю в течение 2 недель, курс — 6 инъекций. Физиотерапия не применялась.

Полученные данные обработаны с использованием пакета программ STATISTICA 10.0, нормальность распределения признаков оценивалась с использованием теста Колмогорова–Смирнова. С учётом небольшой выборки и распределении большинства признаков, отличном от нормального, данные представлены в виде медиан (Me) и квартилей (25 и 75‰), значимость изменений показателей после проводимого курса лечения оценивалась с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Значимыми принимались различия при р<0,05.

Результаты. Обследованные нами шахтёры предъявляли жалобы на боли в руках, усиливающиеся после физической нагрузки, онемение и снижение чувствительности в кистях, их побледнение, повышенную чувствительность к холоду, тугоподвижность пальцев рук. Объективно выявлялось снижение вибрационной чувствительности и силы в кистях, а также гипестезия по полиневритическому типу.

При проведении ЭНМГ определялись сниженные скорости проведения возбуждения по локтевым нервам локально в области кубитальных каналов, увеличение терминальной латентности срединных нервов и средней скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам срединных нервов, что свидетельствует о нарушении проведения возбуждения на уровне кубитального и карпального каналов. В 36% случаев определялись ЭНМГ-признаки карпального туннельного синдрома, в 23% — кубитального туннельного синдрома. Данные представлены в таблице.

При спектральном анализе ВРС у обследованных определялось значительное снижение мощности колебаний в диапазоне высокой частоты спектра, преобладание низкочастотных колебаний и увеличение нелинейного показателя DFA, что свидетельствует о нарушении вегетативного баланса с усилением симпатического влияния.

После курса метаболической терапии отмечалось статистически значимое снижение терминальной латентности срединных нервов, увеличение средней скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам срединных нервов, свидетельствующие о восстановлении функции нерва. Наблюдалось снижение субъективного восприятия боли пациентами, улучшение вибрационной чувствительности и увеличение температуры кожи пальцев рук.

Сохраняющееся после проводимого лечения преобладание колебаний низкой частоты спектра ВРС и увеличение нелинейного показателя DFA свидетельствуют об устойчивом характере изменений вегетативной регуляции при профессиональной полинейропатии. Симпатическая активация способствует ангиоспазму и нарушению трофических процессов в тканях, прогрессированию заболевания.

Тенденция к увеличению мощности колебаний очень высокой частоты спектра вариабельности ритма сердца и нелинейного показателя энтропии после проводимого лечения косвенно свидетельствует об улучшении тканевого метаболизма, отражает усиление вегетативного контроля и повышение адаптационных возможностей организма.

Обсуждение. В Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2025 № 141н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» периферические нейропатии вошли в виде «полинейропатии» от воздействия охлаждающего микроклимата, контактного ультразвука, локальной или общей вибрации в структуре «вибрационной болезни», а также от воздействия комплекса вредных производственных факторов в сочетании с тяжестью трудового процесса. Вместе с тем в перечне профессиональных заболеваний обозначены и компрессионные нейропатии верхних и нижних конечностей от воздействия тяжести трудового процесса в виде фиксированной и вынужденной рабочей позы, стереотипных движений в конечностях.

Работники основных профессий угольной промышленности (проходчики, горнорабочие очистного забоя, машинисты горных выемочных машин) в процессе выполнения трудовых операций подвергаются воздействию таких вредных факторов производства, как локальная вибрация, тяжесть трудового процесса, неблагоприятный микроклимат выше ПДУ. Развивается сенсорная либо вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей, миодистрофические нарушения, компрессионные туннельные нейропатии, деформирующий остеоартроз суставов [4]. Ноцицептивные и нейропатические механизмы формирования хронического болевого синдрома затрудняют возможности его адекватной медикаментозной коррекции [6]. Устойчивая симпатическая активация и снижение парасимпатического влияния способствуют нарушению микроциркуляции, развитию периферического ангиодистонического синдрома с приступами акроспазмов. Сложный комплекс функциональных и трофических нарушений в основе патогенеза профессиональных полинейропатий затрудняет разработку эффективных терапевтических стратегий.

Проведённое исследование показало клиническую эффективность комплекса метаболических веществ и витаминов в лечении полинейропатии профессионального генеза. Улучшение проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам нервов верхних конечностей сопровождалось уменьшением выраженности симптомов полинейропатии.

Эффект связан с воздействием образующегося из АТФ аденозина на пуринэргические рецепторы, регулирующие проводимость нервов, способствующего нейропротекторному и анальгезирующему действию. Помимо этого, АТФ является основным внутриклеточным источником энергии, способствует расширению сосудов [7]. У обследованных нами шахтёров с полинейропатией после лечения отмечалось умеренное увеличение ВРС и нелинейного показателя энтропии, косвенно свидетельствующее о нормализации тканевого метаболизма.

Кокарбоксилаза (витамин В1, или тиамина пирофосфат) увеличивает активность транскетолазы, регулирующей углеводный обмен, уменьшает накопление пирувата и лактата в тканях после физической нагрузки, уменьшая чувство усталости [8]. Никотинамид (витамин В3) участвует в работе дыхательных цепей и в анаболических реакциях. Цианокобаламин (витамин В12) способствует миелинизации нервных волокон, регенерации тканей [9]. Увеличение средней скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам срединных нервов и снижение терминальной латентности срединных нервов у обследованных нами шахтёров с профессиональной нейропатией позволяет предполагать ремиелинизацию повреждённых нервов. Уменьшение болевого синдрома при назначении витамина В12 может быть связано с его влиянием на биосинтез ацетилхолина [10].

Таким образом, проводимое лечение способствует улучшению качества жизни пациентов с профессиональной полинейропатией, уменьшению выраженности клинических симптомов, позволяет избежать прогрессирования полинейропатии и добиться ремиелинизации повреждённых нервов, а следовательно, и продления трудового долголетия. Ряд исследований показал эффективность препарата «Кокарнит» в комплексной терапии сахарного диабета, ишемической болезни сердца, глазного ишемического синдрома [11–13].

Заключение. Использование динатрия аденозинтрифосфата тригидрата, кокарбоксилазы, цианокобаламина и никотинамида в лечении профессиональной полинейропатии у шахтёров позволяет добиться улучшения проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам нервов, нормализации вегетативной регуляции, уменьшения выраженности симптомов полинейропатии.

Препарат «Кокарнит» содержит все четыре показавших эффективность в лечении профессиональной полинейропатии компонента, действующих однонаправленно и усиливающих влияние друг друга. Полученные данные дают основание рекомендовать препарат «Кокарнит» для лечения профессиональной полинейропатии.