Введение. Вибрационная болезнь (ВБ), обусловленная воздействием локальной вибрации, представляет собой профессиональное заболевание с полиморфной клинической картиной, в основе которой лежит комплексное поражение нервной, сосудистой, скелетно-мышечной систем [1]. Известно негативное влияние локальной вибрации на состояние органов слуха, высокочастотные волны которой создают раздражающий шум, воздействующий на рецепторы в лабиринте уха [2]. В результате синергического травмирующего воздействия локальной вибрации и сопутствующего производственного шума может развиться стойкое снижение слуха. Одним из наиболее частых сопутствующих поражений при длительном контакте с вибрацией является профессиональная нейросенсорная тугоухость (ПНСТ). Это сочетание может создавать особый клинический синдром, при котором патологический процесс не ограничивается периферическими отделами вибрационного и слухового анализаторов, и сопровождается нарушением взаимодействия между неповреждёнными сенсорными системами [3].

Воздействие шума и вибрации на головной мозг (ГМ) реализуется через механизмы активации стрессовых реакций, нарушения трансмиссии, изменение гемодинамики, формирования дисфункции сенсорных систем [4]. По данным Дайхес Н.А. с соавт. (2023) у лиц шумовибрационных профессий диагностируется существенно большая выраженность постуральных расстройств, чем у лиц, занятых физическим трудом, подвергающихся воздействию других производственных факторов [5].

Отдельное внимание следует уделять взаимодействию между нейрофизиологическими изменениями и эмоциональным состоянием пациентов. Стресс и тревога могут усилить нейропсихологические симптомы, создавая замкнутый круг, в котором ухудшение состояния здоровья ведёт к снижению качества жизни и, как следствие, к ухудшению нейрофизиологической базы [6]. Ранее сотрудниками ФГБНУ ВСИМЭИ обоснованы основные положения теории сенсорного конфликта при воздействии физических факторов [3], установлены нейропсихологические и нейрофизиологические особенности у пациентов-лётчиков в зависимости от степени выраженности ПНСТ [7], проведена оценка состояния функциональной активности мозга у пациентов с ВБ и ПНСТ [8]. Суховой А.В. с соавт. (2023) сделан вывод о том, что вибрация способна сенсибилизировать и потенцировать действие шума на орган слуха, хотя и не является адекватным раздражителем слухового анализатора [9]. Несмотря на значительное количество исследований, в литературе отсутствуют данные сравнительного анализа изменений функциональной активности мозга в динамике развития ВБ в зависимости от наличия сопутствующей патологии в виде ПНСТ.

Традиционный диагностический подход при ВБ и ПНСТ фокусируется на оценке периферических проявлений (ангиодистонический синдром, сенсорные нарушения, пороги слуха и т. д.) [10–13]. Применение нейрофизиологических методов (таких как электроэнцефалография, нейроэнергокартирование (относительная оценка кислотно-основного баланса, энергетического обмена мозга), исследование когнитивных вызванных потенциалов, оценка состояния сенсомоторной интеграции), в дополнение к общепринятым, позволяет объективно оценить функциональное состояние различных уровней центральной нервной системы (ЦНС), выявить признаки дезинтеграции корковой ритмики, снижения резервов нейропластичности, нарушения обработки сенсорной информации. В свою очередь, нейропсихологическое тестирование даёт возможность охарактеризовать когнитивный дефицит, который может проявляться в виде снижения скорости психомоторных реакций, ухудшения внимания, памяти и исполнительных функций, что напрямую влияет на качество жизни и профессиональную адаптацию пациента. Закономерно, что при этом степень выраженности выявленных функциональных нарушений ЦНС может коррелировать со стадией ВБ и тяжестью тугоухости. Комплексный подход позволит расширить представления о системном характере поражения при данной сочетанной патологии, заложить основы для разработки более эффективных схем ранней диагностики, динамического наблюдения, комплексной реабилитации, направленных на коррекцию нарушений и предотвращение прогрессирования профессиональных заболеваний.

Актуальность проведения подобной работы обусловлена необходимостью понимания взаимосвязи процессов нарушения периферических и центральных отделов нервной системы в зависимости от степени выраженности профессиональной патологии, вызванной комбинированным воздействием вибрации и шума для разработки более эффективных стратегий лечения и реабилитации с помощью мультидисциплинарного подхода, направленного на улучшение качества жизни пациентов с профессиональными заболеваниями от воздействия физических факторов.

Цель исследования — оценить и сопоставить изменения нейрофизиологических и нейропсихологических показателей у пациентов с вибрационной болезнью, обусловленной воздействием локальной вибрации, в сочетании с профессиональной нейросенсорной тугоухостью и без таковой.

Материалы и методы. Обследованы 119 пациентов с ВБ, из которых 46 человек имеют диагноз ВБ в сочетании с ПНСТ (ВБ+ПНСТ, средний возраст — 47,5±5,8 года, средний стаж — 20,3±5,9 года) и 73 — без таковой (ВБ, средний возраст — 43,3±6,1, средний стаж — 18,3±4,7 года). Все пациенты были лицами мужского пола, которых распределили на группы: 33 пациента с начальной степенью ВБ, связанной с воздействием локальной вибрации (ВБ I ст., I группа, средний возраст на момент обследования составил 43,5±6,1 года, средний стаж работы в профессии — 17,4±4,2 года), 40 — с умеренной степенью ВБ (ВБ II ст., II группа, средний возраст — 42,3±6,2 года, средний стаж — 18,8±4,9 года), 22 — с ВБ I ст. в сочетании с ПНСТ (ВБ I ст.+ПНСТ, III группа, средний возраст — 46,8±6,1 года, средний стаж — 19,6±4,7 года), 24 — с ВБ II ст. в сочетании с ПНСТ (ВБ II ст.+ПНСТ, IV группа, средний возраст — 45,9±5,6 года, средний стаж — 20,1±6,1 года). По профессиональной принадлежности все группы, преимущественно (более 80%), составили сборщики-клепальщики авиастроительного предприятия. Условия труда на исследуемых рабочих местах относились к 3.2–3.3 классам по степени вредности и опасности, а также характеризовались повышенной тяжестью и напряжённостью рабочего процесса. Уровень локальной вибрации на этих участках был выше 126 дБ, эквивалентные уровни производственного шума за рабочую смену превышали установленные санитарные нормы на величину от 4 до 12,2 дБ.

Для формирования выборки использовали следующие критерии исключения, минимизирующие возможное влияние случайных факторов на результаты исследования: возраст, отсутствие психических расстройств, инфекционных заболеваний, коморбидной патологии, которая могла бы повлиять на результаты исследования функциональной активности мозга (субфебрильное состояние; наличие в анамнезе заболеваний и травм ГМ, приводящих к изменению показателей уровня постоянного потенциала (УПП), соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), нейропсихологического тестирования; побочное действие лекарственных препаратов; наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к гемодинамически значимым изменениям реактивности церебральных сосудов).

Проведены регистрация ССВП, (миограф «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт», г. Иваново) [14], нейроэнергокартирование (аппаратно-программный комплекс для топографического картирования электрической активности «Нейро-КМ», г. Москва) с измерением УПП при 12-ти канальном отведении. Активные неполяризуемые хлорсеребряные электроды устанавливали на голове по схеме 10×20, пассивный — на запястье ведущей руки. Рассчитывали интегральный уровень интенсивности энергетического обмена по 12-ти отделам ГМ для каждого испытуемого с помощью усреднённого УПП Хср. [15, 16], нейропсихологическое тестирование с использованием проб А.Р. Лурия [17], Монреальской шкалы исследования когнитивных функций (MoCA, от англ. Montreal Cognitive Assessment) [18], аудиологическое исследование с определением восприятия шепотной и разговорной речи, аудиометрическое обследование с определением слуховой чувствительности на 125, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц [19].

Методики нейропсихологического тестирования позволили комплексно подойти к определению состояния когнитивных функций, выявить возможные нарушения и определить степень их выраженности. Оценка результатов выполнения каждого задания условно ранжирована по 4-балльной системе: 0 баллов — справляется с заданием теста (нет ошибок); 1 балл — справляется с большей частью заданий (1 ошибка при выполнении задания); 2 балла — испытывает затруднения с заданием, проявляющиеся в поисках, увеличении латентных периодов (2 ошибки при выполнении задания); 3 балла — практически не справляется с заданием (3 и более ошибки при выполнении задания). В связи с неравномерным количеством тестов, направленных на выявление расстройств различных функций, и с целью определения иерархии этих расстройств использовали специальные относительные показатели. Относительная выраженность (ОВ) нейропсихологической симптоматики в целом рассчитывалась как результат деления суммарной оценки в баллах на 20 (общее количество предъявленных тестов). Оценка выраженности нарушений по каждому тесту производилась по 4-балльной шкале. В связи с неравномерным количеством тестов, направленных на выявление расстройств различных функций, и с целью определения иерархии этих расстройств использовали специальные относительные показатели. Относительная выраженность (ОВ) нейропсихологической симптоматики в целом рассчитывалась как результат деления суммарной оценки в баллах на 20 (общее количество предъявленных тестов) [17].

Информация обрабатывалась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 (в ОС «Windows XP»), программных средств Microsoft Excel, статистического программного обеспечения Jamovi (version 2.3). Проверку нормальности распределения выполняли с использованием критерия Шапиро–Уилкса. Результаты исследований отображены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей (Q1–Q3), среднего (M), стандартного отклонения (σ). Различия между количественными показателями в независимых выборках доказывали с помощью U критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Статистическую значимость различий показателей, выраженных в процентах, вычисляли по методу углового преобразования Фишера. Диагноз ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, установлен в клинике института врачами-профпатологами в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Степень тяжести слуховых нарушений устанавливали согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ «Потеря слуха, вызванная шумом» [19]. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ ВСИМЭИ (заключения ЛЭК № 3 от 16.02.2021 г. и № 5 от 21.03.2023 г.) и выполнено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» (с поправками 2024 г.), не ущемляло права и не подвергало опасности благополучие субъектов исследования, проведено с их согласия.

Результаты. ВБ I ст. в 100% случаев характеризовалась полинейропатией с нерезко выраженными сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, ВБ II ст. — преимущественно, умеренно выраженными изменениями в виде периферического ангиодистонического синдрома и полинейропатии с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями. Поскольку воздействие производственной локальной вибрации на авиастроительном предприятии сопровождалось производственным шумом, превышающим ПДУ [20], в III и IV группы определены лица с жалобами на снижение слуха на оба уха равной степени выраженности, периодический шум в ушах в сочетании с установленным медленно прогрессирующим снижением слуха по типу хронической нейросенсорной тугоухости. При сравнении групп отмечено, что количество случаев с диагностированной ПНСТ, не имело статистически значимых различий, т. е. было одинаковым в III и IV группах (40,0% и 37,5% соответственно).

В группах пациентов с ВБ I ст. (III группа) ПНСТ I степени диагностирована у 8 человек, с ВБ II ст. (IV группа) — у 10 человек (в 17,4% и 30,4% случаев соответственно). ПНСТ II и III степеней установлена у 14 пациентов с ВБ I ст.+ПНСТ, у 14 — ВБ II ст.+ПНСТ (в 21,8% и 30,4% случаев соответственно). Следует отметить, что у пациентов с ВБ в зависимости от степени её выраженности, количество случаев с диагностированной ПНСТ, не имело статистически значимых различий. Также не установлено статистической значимости при сопоставлении медианных значений анализируемых показателей у пациентов с ВБ без ПНСТ (I+II группы) с группой лиц ВБ+ПНСТ (III+IV группы).

Основываясь на результатах предыдущего исследования, указывающего на наличие статистически значимых отличий при сравнении группы пациентов с ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, с контрольной группой, установлены диагностические признаки, которые отражают закономерности нарушения функциональной активности ГМ при ВБ [21]. В связи с этим фактом, представляло интерес проанализировать в сравнительном плане наиболее информативные показатели: длительность межпиковых интервалов N10–N13 и N11–N13, латентность пика N10, характеризующие время постсинаптической активации задних рогов спинного мозга; УПП лобного правого и центрального левого отведений, УПП межполушарных отношений по центральному отделу, категориального и понятийного мышления, кратковременной (слухоречевой) памяти, зрительного гнозиса, экспрессивной речи у пациентов I и III, II и IV групп (таблица).

В результате анализа не установлено статистической значимости между показателями I и III, II и IV групп. Данный факт может свидетельствовать об однонаправленном изменении в центральных механизмах регуляции у пациентов с ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, с сопутствующей ПНСТ и без таковой. При этом, при анализе изучаемых эффектов в зависимости от наличия у пациентов с ВБ I ст. сопутствующей патологии в виде ПНСТ отмечена тенденция к различию показателей УПП межполушарных отношений по центральному отделу (р=0,06) и экспрессивной речи (тест на повторение слов и фраз, р=0,07), указывающая о возможной более выраженной дефицитарности центральной и прецентральной области левого полушария ГМ. Таким образом, несмотря на отсутствие статистической значимости для анализируемых показателей, наблюдаемая тенденция требует увеличения мощности исследования для выявления наиболее чувствительных нейрофизиологических и нейропсихологических показателей у пациентов с ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, в сочетании с ПНСТ и без таковой.

Обсуждение. Известно, что влияние шума и вибрации создаёт предпосылки к развитию ВБ и ПНСТ, ведёт к снижению работоспособности и к неблагоприятному их влиянию на организм в целом. При воздействии шумовибрационного фактора возникают однонаправленные патологические изменения в различных системах и функциях организма с формированием единого патологического ответа [22, 23]. Ранее показано, что нарушения ЦНС у пациентов с ВБ и ПНСТ подтверждаются унимодальными изменениями показателей длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов [23], показателей соматосенсорных вызванных потенциалов, нейроэнергокартирования и нейропсихологического тестирования [31, 24], которые могут свидетельствовать об общем механизме действия физических факторов на регуляторные механизмы центрального и периферического уровня [25, 26].

Результаты проведённых исследований демонстрируют, что сопутствующий диагноз ПНСТ не усугубляет изменения показателей ССВП, УПП и нейропсихологического тестирования у обследованных пациентов с ВБ. Представленные данные обосновывают целесообразность проведения дальнейших исследований, касающихся вопросов изучения состояния функциональной активности мозга у пациентов с ВБ с сопутствующей патологией в виде ПНСТ в зависимости от степени её выраженности.

Заключение. У пациентов с ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, в более 38% случаев установлено наличие хронической нейросенсорной тугоухости профессионального генеза. Стрессовое воздействие шумовибрационного фактора, вероятно, свидетельствует о возможной инициации процесса развития нейрофункциональных нарушений, расстройства чувствительности, связанное с поражением сенсорных систем организма. Особенности изменения нейрофизиологических и нейропсихологических показателей у пациентов с вибрационной болезнью, обусловленной воздействием локальной вибрации, имеют однонаправленный характер, независимо от наличия сопутствующей профессиональной нейросенсорной тугоухости.