Прогрессирующие фиброзирующие интерстициальные заболевания лёгких (ИЗЛ) характеризуются снижением функции дыхания, ухудшением качества жизни и высоким риском смерти [1–3]. В основе патогенеза — дисрегуляция репарации с избыточным накоплением внеклеточного матрикса и формированием «сотового лёгкого» [4, 5]. Наряду с идиопатическим лёгочным фиброзом (ИЛФ) выделяют понятие «прогрессирующий лёгочный фиброз» (ПЛФ), объединяющее пациентов с различными формами ИЗЛ, имеющих сходный с ИЛФ фенотип прогрессирования [1, 3, 6].

Среди профессиональных заболеваний особое место занимают пневмокониозы, вызванные вдыханием фиброгенной пыли, особенно кварцсодержащей [7]. Прогрессирование фиброза возможно и в постконтактном периоде, что требует динамического наблюдения и поиска эффективной терапии [8, 9]. Современное лечение фиброзирующих заболеваний лёгких включает антифибротические препараты — нинтеданиб и пирфенидон, эффективность которых доказана в РКИ [10-13], а затем и при не-ИЛФ формах ПЛФ, включая пневмокониозы [14–16].

Для оценки прогрессирования используют динамику ФЖЕЛ, DLCO, КТВР, тест 6-минутной ходьбы и сатурацию кислорода [17–20]. Раннее начало антифибротической терапии замедляет снижение ФЖЕЛ, уменьшает частоту обострений и улучшает выживаемость [1, 4, 21–23]. В то же время долгосрочная динамика лабораторных и функциональных показателей на фоне терапии при пневмокониозах, характеризующихся прогрессирующим течением изучена недостаточно, что обосновывает актуальность представленного клинического наблюдения.

Пациент К., 1960 г.р., 20 лет, вплоть до 2002 г., работал на горнодобывающем предприятии в условиях воздействия кварцсодержащей пыли (содержание SiO₂ до 66,8%), многократно превышающей ПДК. В 2002 г. в областном профцентре диагностирован пневмокониоз (интерстициальная форма, t/t 2/2), после чего пациент не работал во вредных условиях. В течение последних 10–15 лет отмечал нарастание одышки, пользовался кислородным концентратором.

Впервые обследован в клинике ФГБНУ "НИИ МТ" в марте 2023 г. При поступлении жалобы на одышку при минимальной нагрузке, кашель с мокротой, утомляемость, снижение веса на 5 кг. В статусе: ИМТ 28,7, цианоз, пастозность стоп, эмфизематозная грудная клетка, ЧДД 22/мин., ЧСС 101/мин. По данным КТ ОГК от 2023 г. отмечено значительное усиление рентгенологической картины по сравнению с выявленными  в 2002 г. изменениями (t/t 2/2), что позволило установить  прогрессирующий пневмокониоз (2 pq bu cn es em ho), осложнённый двусторонним базальным пневмофиброзом («сотовое лёгкое»), тракционными бронхоэктазами. Клинико-рентгенологическая картина прогрессирования пневмокониоза сопровождалась функциональными изменениями: ОФВ1 66%, ОФВ1/ФЖЕЛ 64%, TLCO 34% от должного, сатурация в покое 93%, при тесте 6-минутной ходьбы — десатурация до 70%, СДЛА 38 мм рт. ст.

Учитывая выраженные прогрессирование рентгенологических признаков пневмокониоза с формированием «сотового лёгкого», наличием дыхательной недостаточности 3 степени, признаками лёгочной гипертензии было рекомендовано проведение антифибротической терапии нинтеданибом (150 мг × 2 р/сут.).

При ежегодном наблюдении с 2023 по 2026 гг. на фоне регулярной терапии отмечено уменьшение одышки и потребности в кислороде, побочные эффекты — снижение веса и послабление стула. Констатирована стабилизация клинико-функционального состояния на фоне умеренного прогрессирования фиброза и дыхательной недостаточности.

Если в 2023 г. доминировали одышка при ходьбе до 50 м, сатурация в покое 93% с десатурацией при нагрузке до 70%, то на фоне лечения отмечены стабилизация сатурации в покое на уровне 95–97%, уменьшение десатурации при нагрузке (минимально до 90%) и повышение толерантности: дистанция в тесте 6-минутной ходьбы увеличилась с 270 м (2023) до 365–384 м (2025–2026) (табл. 1). Увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы с 270 до 384 м и снижение десатурации с 70% до 90% — клинически значимое улучшение, ассоциированное с благоприятным прогнозом [12, 16, 24] и достижимое при комплексном подходе [20, 24, 25].

Отмечено повышение ОФВ1 с 66% до 89–99%, ФЖЕЛ — с 82% до 111%, ОЕЛ — с 76% до 97%, что не характерно для естественного течения прогрессирующего фиброза с ожидаемым снижением ФЖЕЛ до 150–200 мл/год [18, 19]). Результаты согласуются с мета-анализами о замедлении снижения ФЖЕЛ на фоне антифибротической терапии [12–15]. В исследовании INBUILD нинтеданиб снижал скорость падения ФЖЕЛ на 57% [10]. Данная динамика отражает мультимодальный эффект терапии [3, 24] (табл. 2).

В газовом составе крови отмечен исходно хронический декомпенсированный респираторный алкалоз (pH 7,46–7,47, pCO₂ 28–30 мм рт. ст., pO₂ 73,6→59,5 мм рт. ст.) с последующей трансформацией в частично компенсированный алкалоз.

Улучшение DLCO с 26% до 34% и KCO с 24% до 36% на фоне снижения СДЛА с 38 до 7–8 мм рт. ст. и снижение скорости регургитации на трикуспидальном клапане (табл. 3) свидетельствует о редукции газообменных нарушений и лёгочной гипертензии (снижение DLCO — предиктор летальности [5, 11]). Антифибротическая терапия может стабилизировать DLCO [21, 22], однако сохранение респираторного алкалоза указывает на вентиляционно-перфузионную диссоциацию [9, 18].

В лабораторной динамике обращает на себя внимание снижение нейтрофилёза в крови и мокроте, нормализация СОЭ с 47–75 мм/ч до 20 мм/ч, стабильные показатели лейкоцитов и гемоглобина (табл. 3 и 4). Снижение СРБ с 19,77 до 1,7 мг/л, нормализация лейкоцитоза и СОЭ отражают купирование воспаления [14, 24].

Повышение общего IgE (190–230 МЕ/мл), а также гамма-глобулиновой фракции (до 32,88%) и IgG (20,7 мг/дл), характерно для хронического иммунного воспаления при фиброзирующих заболеваниях лёгких (табл. 4) [5, 26]. В биохимическом профиле отмечается тенденция к повышению уровня АЛТ и АСТ (до 58 и 43 ед./л соответственно в 2026 г.), что требует контроля ввиду обратимой гепатотоксичности антифибротиков [27, 28]. Уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) нормализовался после эпизода повышения в 2025 г.

КТ органов грудной клетки в динамике подтверждает стабилизацию фибротического процесса с сохранением картины «сотового лёгкого» в нижних отделах и эмфиземы, без существенного нарастания объёма фиброзных изменений за последние два года наблюдения (рисунок).

Особенность случая — профессиональный генез фиброза (пневмокониоз), традиционно считавшийся менее чувствительным к терапии. Однако появились данные об эффективности нинтеданиба и пирфенидона при пневмокониозах [9, 29], включая экспериментальные модели [30] и клинические наблюдения [29]. КТ-картина «сотового лёгкого» стабильна за 4 года, что расценивается как благоприятный исход [3, 17, 31, 32].

Наблюдение демонстрирует возможность клинико-функциональной стабилизации у пациента с пневмокониозом, осложнённым «сотовым лёгким», на фоне длительной терапии нинтеданибом с бронходилататорами. Результаты согласуются с крупными исследованиями и мета-анализами эффективности антифибротиков при прогрессирующем фиброзе различной этиологии [10, 13–16].