<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<!DOCTYPE article PUBLIC "-//NLM//DTD JATS (Z39.96) Journal Publishing DTD v1.3 20210610//EN" "JATS-journalpublishing1-3.dtd">
<article article-type="research-article" dtd-version="1.3" xmlns:mml="http://www.w3.org/1998/Math/MathML" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xml:lang="ru"><front><journal-meta><journal-id journal-id-type="publisher-id">zurniimtpe</journal-id><journal-title-group><journal-title xml:lang="ru">Медицина труда и промышленная экология</journal-title><trans-title-group xml:lang="en"><trans-title>Russian Journal of Occupational Health and Industrial Ecology</trans-title></trans-title-group></journal-title-group><issn pub-type="ppub">1026-9428</issn><issn pub-type="epub">2618-8945</issn><publisher><publisher-name>FSBSI “Izmerov Research Institute of Occupational Health”</publisher-name></publisher></journal-meta><article-meta><article-id pub-id-type="doi">10.31089/1026-9428-2021-61-6-356-364</article-id><article-id custom-type="elpub" pub-id-type="custom">zurniimtpe-2743</article-id><article-categories><subj-group subj-group-type="heading"><subject>Research Article</subject></subj-group><subj-group subj-group-type="section-heading" xml:lang="ru"><subject>ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ</subject></subj-group><subj-group subj-group-type="section-heading" xml:lang="en"><subject>ORIGINAL ARTICLES</subject></subj-group></article-categories><title-group><article-title>Оценка показателей напряжённости труда и факторов, влияющих на утомление у пилотов гражданской авиации по результатам анкетирования</article-title><trans-title-group xml:lang="en"><trans-title>Assessment of labor intensity indicators and factors affecting fatigue in civil aviation pilots based on the results of a questionnaire</trans-title></trans-title-group></title-group><contrib-group><contrib contrib-type="author" corresp="yes"><name-alternatives><name name-style="eastern" xml:lang="ru"><surname>Зибарев</surname><given-names>Евгений Владимирович</given-names></name><name name-style="western" xml:lang="en"><surname>Zibarev</surname><given-names>Evgeny V.</given-names></name></name-alternatives><bio xml:lang="ru"><p>Заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова», руководитель лаборатории комплексных проблем оценки риска для здоровья населения и работающих ФГБНУ «НИИ МТ», канд. мед. наук.</p><p>e-mail: zibarev@irioh.ru</p></bio><bio xml:lang="en"><p>Deputy director for scientific work of the Izmerov Research Institute of Occupational Health, Head of the Laboratory of Complex Problems of Risk Assessment for Public and Workers Health of the Izmerov Research Institute of Occupational Health, MD, PhD.</p><p>e-mail: zibarev@irioh.ru</p></bio><email xlink:type="simple">zibarev@irioh.ru</email><xref ref-type="aff" rid="aff-1"/></contrib><contrib contrib-type="author" corresp="yes"><contrib-id contrib-id-type="orcid">https://orcid.org/0000-0002-8317-2718</contrib-id><name-alternatives><name name-style="eastern" xml:lang="ru"><surname>Бухтияров</surname><given-names>И. В.</given-names></name><name name-style="western" xml:lang="en"><surname>Bukhtiyarov</surname><given-names>Igor V.</given-names></name></name-alternatives><email xlink:type="simple">noemail@neicon.ru</email><xref ref-type="aff" rid="aff-1"/></contrib><contrib contrib-type="author" corresp="yes"><name-alternatives><name name-style="eastern" xml:lang="ru"><surname>Вальцева</surname><given-names>Е. А.</given-names></name><name name-style="western" xml:lang="en"><surname>Valtseva</surname><given-names>Elena A.</given-names></name></name-alternatives><email xlink:type="simple">noemail@neicon.ru</email><xref ref-type="aff" rid="aff-2"/></contrib><contrib contrib-type="author" corresp="yes"><name-alternatives><name name-style="eastern" xml:lang="ru"><surname>Токарев</surname><given-names>А. В.</given-names></name><name name-style="western" xml:lang="en"><surname>Tokarev</surname><given-names>Andrej V.</given-names></name></name-alternatives><email xlink:type="simple">noemail@neicon.ru</email><xref ref-type="aff" rid="aff-2"/></contrib></contrib-group><aff-alternatives id="aff-1"><aff xml:lang="ru"><institution>ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова»</institution><country>Россия</country></aff><aff xml:lang="en"><institution>Izmerov Research Institute of Occupational Health</institution><country>Russian Federation</country></aff></aff-alternatives><aff-alternatives id="aff-2"><aff xml:lang="ru"><institution>ООО «Медицина труда»</institution><country>Россия</country></aff><aff xml:lang="en"><institution>Occupational Medicine LLC</institution><country>Russian Federation</country></aff></aff-alternatives><pub-date pub-type="collection"><year>2021</year></pub-date><pub-date pub-type="epub"><day>06</day><month>08</month><year>2021</year></pub-date><volume>61</volume><issue>6</issue><fpage>356</fpage><lpage>364</lpage><permissions><copyright-statement>Copyright &amp;#x00A9; Зибарев Е.В., Бухтияров И.В., Вальцева Е.А., Токарев А.В., 2021</copyright-statement><copyright-year>2021</copyright-year><copyright-holder xml:lang="ru">Зибарев Е.В., Бухтияров И.В., Вальцева Е.А., Токарев А.В.</copyright-holder><copyright-holder xml:lang="en">Zibarev E.V., Bukhtiyarov I.V., Valtseva E.A., Tokarev A.V.</copyright-holder><license xml:lang="ru" license-type="creative-commons-attribution" xlink:href="https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" xlink:type="simple"><license-p>Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.</license-p></license><license xml:lang="en" license-type="creative-commons-attribution" xlink:href="https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/" xlink:type="simple"><license-p>This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.</license-p></license></permissions><self-uri xlink:href="https://www.journal-irioh.ru/jour/article/view/2743">https://www.journal-irioh.ru/jour/article/view/2743</self-uri><abstract><sec><title>Введение</title><p>Введение. Важной особенностью профессиональной деятельности пилотов воздушных судов гражданской авиации (ВС ГА) является высокая напряжённость труда, обусловленная выраженными эмоциональными, интеллектуальными и сенсорными нагрузками, особыми режимами труда.</p><p>Цель исследования — провести оценку напряжённости труда и распространённости факторов, влияющих на утомление, среди пилотов гражданской авиации по данным анонимного онлайн анкетирования.</p></sec><sec><title>Материалы и методы</title><p>Материалы и методы. Проведён анкетный опрос 667 членов лётных экипажей ВС ГА в режиме дистанционного анонимного онлайн анкетирования. Опросники разработаны в соответствии с критериями оценки напряжённости труда, оценки факторов риска развития утомления согласно рекомендациям Международной организации гражданской авиации (ИКАО) и на основе анализа алгоритма деятельности пилота. Для анализа данных опроса использованы методы дескриптивной статистики.</p></sec><sec><title>Результаты</title><p>Результаты. По результатам анкетирования установлено, что условия труда пилотов по 7 показателям напряжённости соответствуют классу 3.2: высокий уровень интеллектуальных нагрузок (72–100% пилотов), большое количество пересекаемых часовых поясов (18%), максимальная длительность сосредоточенного наблюдения (70,7%), высокая плотность сигналов и сообщений (29,9%), значительное число объектов одновременного наблюдения (18,9%), высокая степень риска для собственной жизни и ответственности за безопасность других лиц (98%), а также нерегулярный режим работы (79%). По совокупности показателей общий класс по напряжённости труда соответствует высокой степени (класс 3.3). К факторам, влияющим на утомление пилотов, относятся: редкий отдых между полётами (44,6% опрошенных); прерывистый характер сна (59,9%); не всегда полноценный сон перед ночной полётной сменой (85,9%). Доля пилотов, у которых возникает самопроизвольный сон во время полёта, по результатам анкетирования составляет 74,3%, а частая замедленная реакция на нормальные, нестандартные или чрезвычайные раздражители и сигналы, — 12,3%.</p></sec><sec><title>Заключение</title><p>Заключение. Полученные данные анкетного опроса подтверждают результаты психофизиологических исследований, показавших, что уровень напряжённости труда пилотов является «сверхинтенсивным или экстремальным». Учитывая распространённость среди членов экипажей факторов, влияющих на утомление, и основываясь на понимании реальных проблем, отмеченных пилотами, необходима разработка и внедрение более эффективных мероприятий в систему управления рисками, связанными с утомлением.</p></sec></abstract><trans-abstract xml:lang="en"><sec><title>Introduction</title><p>Introduction. An essential feature of the professional activity of pilots of civil aviation aircraft is the high intensity of work due to pronounced emotional, intellectual, and sensory loads, unique work modes.</p><p>The study aims to assess the intensity of work and the prevalence of factors affecting fatigue among civil aviation pilots according to an anonymous online questionnaire.</p></sec><sec><title>Materials and methods</title><p>Materials and methods. Experts surveyed 667 members of the flight crews in remote anonymous online questioning.</p><p>We developed the questionnaires under the criteria for assessing the intensity of work, assessing the risk factors for fatigue development according to the ICAO recommendations, and analyzing the pilot's activity algorithm. The researchers used descriptive statistical methods to analyze the survey data.</p></sec><sec><title>Results</title><p>Results. The working conditions of pilots according to 7 indicators of tension correspond to class 3.2: a high level of intellectual loads (72–100% of pilots), a large number of overlapping time zones (18%), the maximum duration of concentrated observation (70.7%), a high density of signals and messages (29.9%), a significant number of objects of simultaneous observation (18.9%), a high degree of risk to one's own life and responsibility for the safety of others (98%), as well as a rough working day (79%). According to the totality of indicators, the general class of labor intensity corresponds to the highest degree (class 3.3).</p><p>The factors affecting the fatigue of pilots include rare rest between flights (44.6% of respondents), intermittent sleep (59.9%), not always a full sleep before the night flight shift (85.9%). According to the survey results, the share of pilots who have spontaneous sleep during the flight is 74.3%, and frequently delayed reaction to usual, non – standard, or extreme stimuli and signals is 12.3%.</p></sec><sec><title>Conclusions</title><p>Conclusions. The obtained data of the questionnaire survey confirm the results of psychophysiological studies that have shown that the level of the labor intensity of pilots is "super-intense or extreme." Therefore, considering the prevalence of factors affecting fatigue among the crew members, and based on the understanding of the fundamental problems noted by the pilots, it is necessary to develop measures and management solutions to minimize the risk factors for fatigue development.</p></sec></trans-abstract><kwd-group xml:lang="ru"><kwd>гражданская авиация</kwd><kwd>пилот</kwd><kwd>напряжённость труда</kwd><kwd>утомление</kwd><kwd>анкетирование</kwd></kwd-group><kwd-group xml:lang="en"><kwd>civil aviation</kwd><kwd>pilot</kwd><kwd>labor intensity</kwd><kwd>fatigue</kwd><kwd>questionnaire</kwd></kwd-group></article-meta></front><back><ref-list><title>References</title><ref id="cit1"><label>1</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Бодров В.А. Профессиональное утомление: фундаментальные и прикладные проблемы. М.: Институт психологии РАН; 2009.</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Bodrov V.A. Professional fatigue: fundamental and applied problems. Moscow: Institute of Psychology of Russian Academy of Sciences; 2009.</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit2"><label>2</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Сериков В.В., Юшкова О.И., Богданова В.Е., Зибарев Е.В., Форверц А.Ю. Оценка функционального состояния организма летчиков во время смоделированного полёта на тренажёре. Вестник Тверского государственного университета. Серия: биология и экология. 2020. (1(57)): 17-30.</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Serikov V.V., Yushkova O.I., Bogdanova V.E., Zibarev E.V., Forwerts A.Yu. Assessment of the functional state of the pilot organism during the simulated flight on the simulator. Herald of Tver state university. Series: biology and ecology. 2020. (1(57)): 17–30. https://doi.org/10.26456/vtbio127 (in Russian).</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit3"><label>3</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Измеров Н.Ф., Сквирская Г.П. Условия труда как фактор риска развития заболеваний и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2005; (2 (40)): 14-20.</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Izmerov N.F., Skvirskaja G.P. Working conditions as a risk factor for the development of diseases and mortality from cardiovascular pathology. Bjulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra Sibirskogo otdelenija Rossijskoj akademii medicinskih nauk. 2005; (2 (40)): 14–20.</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit4"><label>4</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Измеров Н.Ф., Матюхин В.В., Тарасова Л.А. Обоснование Интегрального показателя для определения категорий напряженности труда. Медицина труда и пром. экология. 1997; (5): 1-7.</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Izmerov N.F., Matyukhin V.V., Tarasova L.A. Substantiation of the integral indicator for determining the categories of work intensity. Med. truda i prom. ekol. 1997; (5): 1–7. (in Russian)</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit5"><label>5</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Матюхин И.В., Юшкова О.И., Порошенко А.С. Вероятность развития профессионально обусловленной патологии в зависимости от уровня напряженности труда. В сб.: Профессиональный риск для здоровья работников (Руководство). Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. М.: Тровант; 2003: 207-212.</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Matyukhin I.V., Yushkova O.I., Poroshenko A.S. The probability of professionally determined pathology developing, depending on the level of work intensity. In: Occupational risk for workers’ health (Handbook). N.F. Izmerov and E.I. Denisov ed. Moscow: Trovant Pub.; 2003: 207–212. (in Russian)</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit6"><label>6</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Doc 9966. Руководство для регламентирующих органов: системы управления рисками, связанными с утомляемостью (СУРУ - FRMS). Первое издание 2012 года на русском языке. ИКАО; 2013. Available at: https://www.icao.int/safety/fatiguemanagement/FRMS%20Tools/Doc%209966.FRMS.2011%20Edition.ru.pdf</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Doc 9966. Fatigue Risk Management Systems – Manual for Regulators. First edition. ICAO; 2012. Available at: https://www.icao.int/safety/fatiguemanagement/frms%20tools/doc%209966.frms.2011%20edition.en.pdf</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit7"><label>7</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Doc 9966. Руководство по надзору за использованием механизмов контроля утомления (СУРУ - FRMS) (название первого издания: Руководство для регламентирующих органов: системы управления рисками, связанными с утомляемостью). Второе издание 2016 года на русском языке. ИКАО; 2017. Available at: https://www.icao.int/safety/fatiguemanagement/FRMS%20Tools/9966_cons_ru.pdf</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Doc 9966. Manual for the Oversight of Fatigue Management Approaches (Title in First Edition, Fatigue Risk Management Systems — Manual for Regulators). Second edition, 2016. ICAO; 2016. Available at: https://www.icao.int/safety/fatiguemanagement/FRMS%20Tools/Doc%209966.FRMS.2016%20Edition.en.pdf</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit8"><label>8</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Гузий А.Г., Лушкин А.М., Мишин А.В. Утомление как неблагоприятное функциональное состояние летчика. В сб.: Безопасность жизнедеятельности: наука, образование, практика. Южно-Сахалинск; 2016: 210-14</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Guziy A.G., Lushkin A.M., Mishin A.V. Fatigue as an unfavorable functional state of the pilot. In.: Life safety: science, education, practice. Yuzhno-Sakhalinsk; 2016: 210–14 (in Russian)</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit9"><label>9</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Caldwell J.A., John A. Fatigue in the aviation environment: an overview of the causes and effects as well as recommended countermeasures. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 1997; 68(10): 932-38.</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Caldwell J.A., John A. Fatigue in the aviation environment: an overview of the causes and effects as well as recommended countermeasures. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 1997; 68(10): 932–38.</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit10"><label>10</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Petrilli R.M., Roach G.D., Dawson D., Lamond N. The sleep, subjective fatigue, and sustained attention of commercial airline pilots during an international pattern. Chronobiol. Int. 2006; 23(6): 1357-62. https://doi.org/10.1080/07420520601085925</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Petrilli R.M., Roach G.D., Dawson D., Lamond N. The sleep, subjective fatigue, and sustained attention of commercial airline pilots during an international pattern. Chronobiol. Int. 2006; 23(6): 1357–62. https://doi.org/10.1080/07420520601085925</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit11"><label>11</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Бухтияров И.В., Калинина С.А., Меркулова А.Г. Оценка напряженности труда летного состава гражданской авиации в рамках специальной оценки условий труда. Авиакосмическая и экологическая медицина. 2017. Т. 51. № 6. С. 49-52. https://doi.org/10.21687/0233-528X-2017-51-6-49-52</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Bukhtiyarov I.V., Kalinina S.A., Merkulova A.G. Assessment of civil flying personnel labor intensity within a special working conditions assessment. Aerospace and Environmental Medicine. Aviakosmicheskaya i ekologicheskaya meditsina. 2017; 51 (6): 49–52. https://doi.org/10.21687/0233-528X-2017-51-6-49-52 (in Russian).</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit12"><label>12</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Руководство Р 2.2.20006-05. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. М.; 2005. Available at: http://docs.cntd.ru/document/1200040973 (Дата обращения: 01.12.2020).</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Guide R 2.2.20006-05. Guide on hygienic assessment of factors of working environment and workload. Criteria and classification of working conditions. Мoscow, 2005. Available at: http://docs.cntd.ru/document/1200040973 (in Russian)</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit13"><label>13</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Методика проведения специальной оценки условий труда (с изменениями на 27.04.2020). Утверждена приказом Минтруда России от 24 января 2014 года № 33н «Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и(или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению» (зарегистрирована Минюстом России 21 марта 2014 года № 31689). Available at: http://docs.cntd.ru/document/499072756 (Дата обращения: 01.12.2020)</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Methodology for conducting a special assessment of working conditions. Approved by Order of Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation No. 33n dated 01.24.14 "On approval of the Methodology for the special assessment of working conditions, the Classifier of harmful and (or) hazardous production factors, the form of the report on the special assessment of working conditions and instructions for filling it out". http://docs.cntd.ru/document/499072756 (in Russian).</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit14"><label>14</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Zaslona J.L., O’Keeffe K.M., Signal T.L., Gander Ph.H. Shared responsibility for managing fatigue: Hearing the pilots. PLoS One. 2018; 13(5): e0195530. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195530</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Zaslona J.L., O’Keeffe K.M., Signal T.L., Gander Ph.H. Shared responsibility for managing fatigue: Hearing the pilots. PLoS One. 2018; 13(5): e0195530. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195530</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit15"><label>15</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">ГОСТ 24867-81 Руководство по летной эксплуатации самолетов (вертолетов) гражданской авиации. Общие требования к содержанию, построению, изложению и оформлению (с Изменениями № 1, 2). Дата введения: 1982-07-01. Available at: http://docs.cntd.ru/document/gost-24867-81</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">GOST 24867-81. Rukovodstvo po letnoy ekspluatatsii samoletov (vertoletov) grazhdanskoy aviatsii. Obshchie trebovaniya k soderzhaniyu, postroeniyu, izlozheniyu i oformleniyu (s Izmeneniyami No. 1, 2). Available at: http://docs.cntd.ru/document/gost-24867-81 (in Russian).</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit16"><label>16</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Гржибовский А.М. Анализ номинальных данных (независимые наблюдения). Экология человека. 2008; (6): 58-68.</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Grzhibovskiy A.M. Analysis of nominal data (independent observations). Ekologiya cheloveka. 2008; (6): 58–68. (in Russian).</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit17"><label>17</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Reis C., Mestre C., Canhão H., Gradwell D., Paiva T. Sleep complaints and fatigue of airline pilots. Sleep Science. 2016; 9(2): 73-77. https://doi.org/10.1016/j.slsci.2016.05.003</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Reis C., Mestre C., Canhão H., Gradwell D., Paiva T. Sleep complaints and fatigue of airline pilots. Sleep Science. 2016; 9 (2): 73–77. https://doi.org/10.1016/j.slsci.2016.05.003</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit18"><label>18</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Reis C., Mestre C., Canhão H. Prevalence of fatigue in a group of airline pilots. Aviat. Space Environ. Med. 2013; (84): 828-833. https://doi.org/10.3357/asem.3548.2013</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Reis C., Mestre C., Canhão H. Prevalence of fatigue in a group of airline pilots. Aviat. Space Environ. Med. 2013; (84): 828–833. https://doi.org/10.3357/asem.3548.2013</mixed-citation></citation-alternatives></ref><ref id="cit19"><label>19</label><citation-alternatives><mixed-citation xml:lang="ru">Jackson C.A., Earl L. Prevalence of fatigue among commercial pilots. Occup. Med. 2006; 56: 263-8. https://doi.org/10.1093/occmed/kql021</mixed-citation><mixed-citation xml:lang="en">Jackson C.A., Earl L. Prevalence of fatigue among commercial pilots. Occup. Med. 2006; 56: 263–8. https://doi.org/10.1093/occmed/kql021</mixed-citation></citation-alternatives></ref></ref-list><fn-group><fn fn-type="conflict"><p>The authors declare that there are no conflicts of interest present.</p></fn></fn-group></back></article>
